Noworodkowa uporczywa żółtaczka cholestatyczna
Wprowadzenie
Wprowadzenie do żółtaczki uporczywej cholestazy noworodkowej Cholestaza niemowląt odnosi się do utrzymującego się zmniejszenia wydalania żółci u niemowląt z powodu uszkodzenia hepatocytów i / lub niedrożności wewnątrzwątrobowej i zewnętrznej dróg żółciowych. Główne objawy kliniczne to silnie wiążąca bilirubinemia [tj. Bilirubina bezpośrednia we krwi 25,5 mikro; mol / l (1,5 mg / dl) lub bezpośredni i całkowity stosunek żółci 20%], powiększenie wątroby i śledziony, zaburzenia czynności wątroby I zespół złego wchłaniania tłuszczu, niektórzy nazywają tę chorobę syndromem dziecięcego zapalenia wątroby, ponieważ w uwzględnionych przypadkach nie wszystkie mają zmiany patologiczne w zapaleniu wątroby, więc ta nazwa zasługuje na dalszą dyskusję. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Osoby wrażliwe: niemowlęta i małe dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: marskość wątroby, hipersplenizm, zapalenie płuc, posocznica
Patogen
Żółtaczka żółciowa przedłużająca się u noworodków
Wirusowe zapalenie wątroby (30%):
Do tej pory nie ma doniesień o infekcji wewnątrzmacicznej wywołanej wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) w łożysku. Chiny są obszarem o wysokiej częstości występowania zapalenia wątroby. Większość ciężarnych matek ma przeciwciało IgG przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, które sprawia, że dziecko jest biernie zaszczepione, więc ryzyko rozwoju zapalenia wątroby typu A u niemowląt w wieku poniżej 3 miesięcy jest bardzo małe. .
Nosiciele wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV) i HBsAg mogą być przenoszone drogą wewnątrzmaciczną i poporodową z matki na dziecko, przy czym główna droga zakażenia wynosi 20–50%, wskaźnik zakażeń u matek i niemowląt, wskaźnik HBeAg dodatni, wskaźnik zakażeń Wyższe, ale zakażone niemowlęta ponad 3 miesiące po urodzeniu, HBsAg zaczęły wykazywać wynik dodatni, niewielka liczba ALT z łagodnym wzrostem, częstość zakażeń wewnątrzmacicznych HBV jest ogólnie zgłaszana jako 2,5% ~ 7,7%, ale w ostatnich latach przez limfę krwi pępowinowej Test DNA HBV na komórkach i / lub surowicy potwierdził, że wskaźnik wewnątrzmacicznej infekcji może wynosić nawet 22%. Infekcja wewnątrzmaciczna HBV, z wyjątkiem kilku przypadków, które zgłaszano jako powodujące wybuchy zapalenia wątroby, zwykle manifestują się jako przetrwałe lub przemijające HBsAg, rzadko powodujące żółć Objawy zamulenia, zakażenia HBV po porodzie, występowanie powyżej 3 miesięcy, więc występowanie cholestazy w ciągu 3 miesięcy, spowodowane przez HBV, jest tak naprawdę rzadkie, szczególnie u kobiet HBsAg i innych negatywnych.
W ostatnich latach potwierdzono, że wirus zapalenia wątroby typu C może być przenoszony drogą przenoszenia z matki na dziecko, a niemowlęta często rozwijają się od 3 do 12 tygodni po urodzeniu.
Wirus ciała wtrętowego gigantycznych komórek (CMV) (25%):
CMV w Chinach jest najważniejszą przyczyną cholestazy. Na ogół podaje się, że wynosi około 25%. W ostatnich latach do wykrywania DNA CMV w moczu noworodków z zapaleniem wątroby stosowano technologię reakcji polimerazy (PCR). Wskaźnik dodatni wynosi aż 67% do 78,3%. Kontrola zdrowych dzieci wynosiła tylko 14,7% do 36,8% (p <0,01).
Dodatni odsetek przeciwciał przeciwko CMV IgG u kobiet w ciąży w Chinach wynosi 94,6%, ale częstość występowania cholestazy u niemowląt jest znacznie mniejsza niż to, ponieważ macierzyste przeciwciało CMV IgG może przejść przez łożysko, dzięki czemu dziecko może być chronione, a dziecko rodzi się z zakażeniem domacicznym po CMV. Ponad 90% jest bezobjawowych, niektóre mają objawy cholestazy, a rokowanie jest dobre, infekcje poporodowe CMV powodują objawy oddechowe i rzadko powodują cholestazę.
Toksoplazmoza (25%):
Współczynnik zakażeń w populacji krajowej jest bardzo zróżnicowany, od 1,4% do 38,6%, ogólnie <8%. Obszary wiejskie są znacznie wyższe niż miasta. Wrodzone zakażenie Toxoplasma może powodować poronienie, przedwczesne porody i martwe porody. Przypadki przeżycia mogą być infekcjami recesywnymi, mogą również wystąpić objawy. Ten ostatni objawia się głównie jako uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego i zmian ocznych. Niektóre dzieci mogą powodować cholestazę. Niektóre osoby wykryły przeciwciała przeciwko surowicy w 75 przypadkach cholestazy. 9,3%, podczas gdy normalna grupa kontrolna wynosiła 2,5%, co wskazuje, że Toxoplasma gondii jest jednym z patogenów dziecięcego zapalenia wątroby. Ze względu na skuteczne leczenie tej choroby bardzo ważna jest diagnoza w odpowiednim czasie. Testy) lub Toxoplasma gondii (w tym dodatni antygen lub DNA) wykryto w płynach ustrojowych, a choroba była skuteczna przeciwko sulfoniakom, pirymetaminom, spiramycynie i klindamycynie.
Wysokie żywienie dożylne (10%):
Noworodki stosują żywienie dożylne przez ponad 2 tygodnie, 20–35% dzieci może mieć cholestazę, wcześniaki mogą osiągnąć 30–50%, co potwierdzono głównie w odniesieniu do aminokwasów, przerwano żywienie dożylne na 1–4 miesiące, czynność wątroby i Zmiany patologiczne w wątrobie można zasadniczo przywrócić.
Niedobór 5.α1-antytrypsyny (α1-AT)
α1-AT jest glikoproteiną syntetyzowaną przez wątrobę i ma silne działanie hamujące proteazę. Dokładny mechanizm uszkodzenia wątroby spowodowany niedoborem nie jest znany.
Choroba należy do autosomalnego dziedziczenia kodominowego. Zgodnie z elektroforezą w żelu genowym w populacji jest co najmniej 24 alleli inhibitora białka (Pi). Normalnymi ludźmi są PiMM. Cholestaza spowodowana niedoborem α1-AT to PiZZ. Typ, ludzie z Zachodu odpowiadają za około 1/1600 do 2000 żywych urodzeń PiZZ, z czego tylko 11% do 20% ma cholestazę, 7% ma tylko nieprawidłowe czynności wątroby, a reszta jest bezobjawowa.W literaturze europejskiej i amerykańskiej cholestaza jest spowodowana niedoborem α1AT. Wynosi od 5% do 18%. Jest kilka przypadków w Japonii. W ostatnich latach ponad 99% osób w Chinach było typu PiMM i nie znaleziono PiZZ.
Zespół Zellwegera (5%)
Znany również jako zespół mózgowo-wątrobowo-nerkowy, charakteryzuje się niską inteligencją, specjalną twarzą (wydatne czoło, duże czoło, długą odległość oka, hemoroidy wewnętrzne, silne napięcie mięśni, liczne deformacje szkieletu, takie jak zwapnienie chrząstki, kłykcie kości udowej Oderwanie, torbiele kory nerkowej są bezobjawowe, choroba ta jest spowodowana nieprawidłowym metabolizmem kwasów żółciowych, a chore dzieci umierają w ciągu 6 miesięcy.
Zapobieganie
Przedłużona żółtaczka cholestatyczna u noworodków
Noworodkowe zapalenie wątroby indukowane przez HBV jest zróżnicowane.Jeśli nie zostaną podjęte żadne środki (takie jak stosowanie HBIG lub szczepionki) w celu zapobieżenia zakażeniu, 70% do 90% matek z dodatnim wynikiem oznaczenia HBsAg otrzyma zakażenie HBV po urodzeniu, a większość zakażonych niemowląt stanie się HBV. Nosiciele, zwykle do końca życia, w celu zapobieżenia okołoporodowemu przeniesieniu, wszystkie matki z dodatnim wynikiem oznaczenia HBsAg (niezależnie od ich statusu HBeAg) powinny otrzymać immunoglobulinę przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i wirusowe zapalenie wątroby typu B w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu. Szczepienie powtórzono po 1 miesiącu i 6 miesiącach.
Powikłanie
U noworodków utrzymujące się powikłania żółtaczki cholestazy Powikłania, marskość wątroby, nadczynność śledziony, zapalenie płuc
Typowe powikłania obejmują marskość wątroby, niewydolność wątroby, krwotok noworodkowy, dysfunkcję wielu narządów, zespół nadciśnienia wrotnego, świąd, hipersplenizm, zapalenie płuc, posocznicę itp.
Objaw
Utrzymujące się objawy żółtaczki cholestatycznej u noworodków Częste objawy Astragalus opóźnienie wzrostu płodu Utrata apetytu, obrzęk, wzdęcia, trudności w karmieniu niemowląt, brak żółci, grudki kału, leukocytoza, senność
Ogólne objawy
Objawy kliniczne objawów cholestazy z objawami zaburzeń wzrostu wewnątrzmacicznego, przedwczesnego porodu, trudności z karmieniem, wymiotów, powolnego wzrostu i częściowych lub okresowych niedoborów żółci (stolca białego), żółtaczkę można zaobserwować w okresie noworodkowym, ale często opóźnia się do 2 ~ 3 tygodnie, kolor moczu jest ciemny, a pieluchy będą farbowane. Stolec jest często bladożółty, jasnobrązowo-żółty, szary lub biały. Wysięk produktów bilirubiny wokół błony śluzowej jelita często powoduje, że stolec jest lekko żółty, a wątroba jest bardzo powszechna. Ma inny stopień trudnego odczuwania; w przyszłości może wystąpić powiększenie śledziony, a młodsze dzieci mogą mieć swędzenie, maczugę (palec u nogi), żółty guz i krzywicę, i mogą słyszeć szmer serca w całym odcinku przednim lub tylnym. Zwiększona wydajność sercowo-naczyniowa lub przeciek tętnicy oskrzelowej, o 2 do 6 miesięcy, krzywa wzrostu odzwierciedla niewielki przyrost masy ciała, może być wynikiem złego wchłaniania tłuszczu i zwiększonego zużycia tlenu, późnych powikłań, takich jak wodobrzusze i krwotok, ogólnie W 2 tygodnie po urodzeniu żółtaczka może stopniowo narastać, ale może to być nawet od 2 do 3 miesięcy. Apetyt jest często niski, odruch ssania jest osłabiony, może wystąpić senność, wymioty i plwocina, grudki lub plwocina. Przykład wykonania, powolny wzrost może jedynie objawem jeszcze widoczne uszkodzenie wątroby, małopłytkowość, obrzęk (obrzęk nie hemolitycznej) i zaburzenia krwawienia u noworodków.
2. Zakażenie noworodkowym wirusem zapalenia wątroby typu B.
Noworodkowe zapalenie wątroby indukowane przez HBV jest zróżnicowane.Jeśli nie zostaną podjęte żadne środki (takie jak stosowanie HBIG lub szczepionki) w celu zapobieżenia zakażeniu, 70% do 90% matek z dodatnim wynikiem oznaczenia HBsAg otrzyma zakażenie HBV po urodzeniu, a większość zakażonych niemowląt stanie się HBV. Nosiciele, zwykle trwający do końca życia, są rzadko zgłaszani z powodu podostrego ciężkiego zapalenia wątroby, szczególnie zakażonego zakażoną krwią w momencie porodu lub po porodzie, ale mogą również wystąpić w przypadku zakażeń wirusowych przenoszonych przez matki. Postępująca żółtaczka, śpiączka, powiększenie wątroby i nieprawidłowe krzepnięcie krwi, a następnie oddychanie, niewydolność krążenia i niewydolność nerek, histologicznie, martwica dużych wątroby, uszkodzenie siatkówki, mikozapalenie, sporadyczne tworzenie rzekomobłoniaste, Według doniesień niewielka liczba osób, które przeżyły, zrekonstruowała strukturę wątroby i jest prawie normalna.
W kilku ciężkich przypadkach obserwuje się ogniskową martwicę hepatocytów z łagodną odpowiedzią zapalną wrotną, cholestaza jest wewnątrzkomórkowa i kanalikowa, a przewlekłe uporczywe i przewlekłe aktywne zapalenie wątroby może utrzymywać się przez kilka lat z uporczywością Antygenemia płciowa (HBsAg) i transaminaza są nieco podwyższone, a przewlekłe aktywne zapalenie wątroby może rozwinąć się w marskość wątroby w ciągu 1–2 lat.
3. Bakteryjne zapalenie wątroby noworodka
Większość noworodkowych infekcji bakteryjnych wątroby jest spowodowana przez kanał rodny matki lub infekcję szyjki macicy powodującą owodę, która zostaje zaatakowana przez łożysko. Początek jest nagły, zwykle 40 do 72 godzin po urodzeniu, i występuje posocznica i wspólny wstrząs, niewystarczające W 25% przypadków może wystąpić żółtaczka, ale wczesne pojawienie się i żółtaczka mieszana, szybkie powiększenie wątroby, zmiany histologiczne w rozległym zapaleniu wątroby, z małymi lub dużymi ropniami, najczęstszym patogenem jest Escherichia coli Listeria monocytogenes i paciorkowce grupy B, rzadka gruźlica gruźlicy, izolowany ropień wątroby spowodowany przez Escherichia coli i Staphylococcus aureus są często związane z zapaleniem pępowiny i kaniulacją żyły pępowinowej, bakteryjnym zapaleniem wątroby i noworodkami Ropień wątroby wymaga antybiotyków swoistych w wysokich dawkach W niektórych przypadkach wymagany jest drenaż chirurgiczny, często wraz ze śmiercią, ale u osób, które przeżyły, nie występują następstwa długotrwałej choroby wątroby.
4. Wirus ciała wtrącającego gigantyczne komórki (CMV)
Zakażenie CMV w Chinach jest dość powszechne, głównie powodując objawy ze strony układu oddechowego i cholestazę Rozpoznanie opiera się na wykryciu CMV (w tym antygenu CMV lub DNA) z moczu lub wydzieliny chorego dziecka, lub dodatniej w kierunku IgM CMV w surowicy, dodatniej w kierunku przeciwciała CMV IgG. Nie można zdiagnozować zakażenia CMV, ponieważ może pochodzić od matki, chyba że podwójne miano surowicy zwiększy się czterokrotnie lub miano będzie wyższe niż matka po 2 miesiącach.
Niedobór 5.α1-antytrypsyny (α1-AT)
Choroba dominuje autosomalnie, może wystąpić cholestaza, ponad 3 miesiące po urodzeniu, zaburzenia czynności wątroby, żółtaczka może naturalnie zniknąć po około 8 miesiącach, ale większość z nich rozwija marskość wątroby po 5 latach.
6. Żółtaczka noworodków z infekcją dróg moczowych
Zarażone dzieci to zwykle mężczyźni, zwykle żółtaczka w drugim do czwartego tygodnia po urodzeniu, objawiająca się letargiem, gorączką, utratą apetytu, żółtaczką i wątrobą, z wyjątkiem mieszanej hiperbilirubinemii, inne zmiany czynności wątroby nie są oczywiste Może występować leukocytoza, hodowla bakteryjna może potwierdzić pierwotną infekcję, mechanizm uszkodzenia funkcji wątroby jest niejasny, uważano, że jest związany z działaniem toksycznym i reakcją zapalną produktów bakteryjnych (endotoksyny), a leczenie infekcji może spowodować szybkie ustąpienie cholestazy i nie ma Następstwa wątroby, metaboliczna choroba wątroby mogą istnieć w tym samym czasie, co infekcja dróg moczowych bakterii Gram-ujemnych i należy o tym pamiętać.
7. Wewnątrzwątrobowa dysplazja dróg żółciowych
Charakteryzuje się uporczywą żółtaczką, która może wystąpić bez kału żółci, kwasu żółciowego we krwi, poziom cholesterolu jest znacznie zwiększony, ten ostatni może wynosić nawet 14,3 ~ 26,0 mmol / l (550 ~ 1000 mg / dl), swędzenie skóry, żółty guz, łagodny ALT Podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej znacznie wzrósł, zmiany histologiczne wątroby w międzyzębowym przewodzie żółciowym są znacznie rzadkie, chorobę można podzielić na dwa typy:
(1) Zespół Alagille-Watsona: znany również jako dysplazja tętniczo-wątrobowa, która charakteryzuje się cholestazą, i ma specjalną twarz (szeroka przednia część, podbródek, depresja oka, szeroka odległość oczu), młodość z oczami Łuk rogówkowy, kręgi często mają deformacje, takie jak kręgi kręgowe, półkręgi i łuk przedni nie są zespolone. Najczęstszymi zaburzeniami płucnymi są zwężenie tętnicy płucnej. Czasami aorta jest zwężona. Ten typ ma dobre rokowanie i rzadko rozwija się w wątrobę. Hartowane.
(2) Rodzaj bezobjawowy: brak takich wyników, trudności kliniczne i atrezja żółciowa i specjalne zapalenie wątroby u niemowląt, złe rokowanie, postępujący rozwój marskości wątroby, diagnoza zależy głównie od biopsji wątroby.
8. Zespół lepkich żółci (inspekcjonowany zespół bilesowy)
Przewód żółciowy jest zablokowany przez lepki śluz lub żółć, które zwykle występują po ciężkiej hemolizie u noworodków. Objawy są trudne do odróżnienia od atrezji żółciowej. Niektóre dzieci można naturalnie złagodzić lub złagodzić po leczeniu fenobarbitalem. Niektóre wymagają płukania chirurgicznego. Leczenie
9. Wrodzona atrezja żółciowa
Dziecko jest na ogół dobre w chwili urodzenia, normalna waga, smółka jest w normie, uporczywa żółtaczka pojawia się 1 do 2 tygodni po urodzeniu, kolor kału jest blady, nawet szary, ciemny mocz, dodatni bilirubina, choroba więcej kobiet niż mężczyzn, Może być związany z zespołem mnogim śledziony, translokacją trzewną brzucha, słabym obrotem jelit, wadami serca i brzucha w jamie brzusznej, gdy żółtaczka jest cięższa, kał chorego dziecka może być bladożółty, ale jeśli kolor kału jest bardzo żółty lub zielony, wtedy Z wyjątkiem tej choroby, wątroba stopniowo się powiększa i często obejmuje lewą i prawą stronę wątroby; po kilku tygodniach większość chorych dzieci stopniowo zwiększa śledzionę, fosfatazę alkaliczną krwi, 5-nukleotydazę i lipoproteinę o niskiej gęstości (lipoproteina X, LP-X) znacznie wzrosło, ultradźwięki B można znaleźć przy braku pęcherzyka żółciowego lub dysplazji.
10. Inne pozawątrobowe choroby dróg żółciowych
Często torbiele przewodu żółciowego mogą czasami powodować obrzęk i masę w prawej górnej części brzucha. Mniejsze dzieci mogą powodować całkowitą niedrożność wspólnego przewodu żółciowego. Objawy kliniczne, takie jak atrezja żółciowa, ultradźwięki B są łatwe do zidentyfikowania, kamica żółciowa jest rzadka, długotrwałe dożylne niemowlęta o wysokim odżywianiu i noworodki Dzieci z chorobą hemolityczną, częstość występowania, badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnozie, cholestaza z postępującym wzdęciem, żółte zabarwienie skóry pępowinowej i pachwiny, powinny pomyśleć o spontanicznej perforacji wspólnego przewodu żółciowego, wodobrzusze z rozpoznaniem wsparcia żółci.
Dzieciom z dziedzicznymi chorobami metabolicznymi często towarzyszą różne deformacje. Wady łuku kręgowego obejmują zespolenie łuku kręgowego lub przedniego (deformacja motyla) oraz zmniejszoną odległość między szypułkami odcinka piersiowo-lędźwiowego. Deformacje oka (wrodzony obwód rogówki) Zmętnienie i wady rozwojowe nerek (dysplazja nerek, rozszerzenie cewek nerkowych, pojedyncze nerki i krwiomocz), opóźnienie wzrostu, IQ (IQ) zwykle niskie, hipogonadalna hipoplazja, mały penis, słaby i ostry, mogą mieć zaburzenia układu nerwowego (zanik odruchu, zaburzenia ruchowe, oftalmoplegia), któremu towarzyszy zespół mnogi śledziony, translokacja trzewna brzucha, słaba rotacja jelit, prawe serce i wady naczyniowe jamy brzusznej.
Toczeń rumieniowaty noworodkowy może być związany z wirusem cytomegalii; częstym zjawiskiem jest małopłytkowość, wysypka lub wrodzony blok serca.
Zbadać
Badanie żółtaczki uporczywej żółtaczki u noworodków
1. Badanie krwi: liczba krwinek wskazuje na neutropenię i trombocytopenię.
2. Badanie biochemiczne krwi : bilirubinemia o wysokim wiązaniu (34,2 ~ 256,5 μmol / L), fosfataza alkaliczna w surowicy, transferaza γ-glutaminianowa i cholesterol są znacznie podwyższone, transaminaza może być Zwiększone, inne białka wątroby są zwykle normalne, mogą mieć łagodną hemolizę, przedłużony czas krzepnięcia, łagodną kwasicę i zwiększoną IgM we krwi pępowinowej sugerując wrodzone zakażenie, dysplazja wewnątrzwątrobowa przewodu żółciowego, kwas żółciowy, cholesterol jest znacznie zwiększony, ten ostatni Może wynosić od 14,3 do 26,0 mmol / L (550 do 1000 mg / dl), aminotransferaza alaninowa (ALT) jest nieznacznie podwyższona, a fosfataza alkaliczna jest bardzo wyraźna.
Dynamiczne obserwowanie bilirubiny we krwi pomaga również zidentyfikować, takie jak stopniowy spadek, należy wziąć pod uwagę zapalenie wątroby, alfa-fetoproteina we krwi jest znacznie zwiększona u niemowląt z zapaleniem wątroby, a fosfataza alkaliczna we krwi, 5-nukleotydaza i niska gęstość w atrezji żółciowej Lipoproteina X (LP-X) znacznie wzrosła, ale między nimi zachodziło niewielkie nakładanie się.
3. Zakażenie noworodkowym wirusem zapalenia wątroby typu B : Oprócz krwi wirus zapalenia wątroby typu B może występować w większości płynów ustrojowych, w tym w mleku, ale nie pojawia się w kale, przewlekłym HBsAg, u matki, jeśli:
(1) HBeAg dodatni i HBeAb ujemny.
(2) Polimeraza DNA wirusa zapalenia wątroby typu B specyficzna dla surowicy z wykrywalnymi poziomami.
(3) Poziom HBcAb w surowicy jest wyższy, a płód i niemowlę są najbardziej narażone na infekcję, a kilka osób, które przeżyły, ma odbudowę struktury wątroby zbliżoną do normalnej.
4. Etiologia : Płukanie nosogardzieli, mocz, stolec i płyn mózgowo-rdzeniowy można wykorzystać do hodowli wirusa, a specjalne testy serologiczne mogą pomóc w zdiagnozowaniu (miano TORCH).
Niedobór 5.α1-antytrypsyny (α1-AT) : elektroforeza białek surowicy w badaniu laboratoryjnym α1 globulina znacznie spadła, zdolność hamowania trypsyny spadła, test immunodyfuzji dla stężenia α1-AT w surowicy został zmniejszony o ponad 50%, patologia wątroby Pokrojone hepatocyty mają ciałka PAS-dodatnie oporne na amylazę, ale najbardziej wiarygodny jest test genotypu Pi.
6. Histologia wątroby : badanie histologiczne wątroby uzyskane przez przezskórne nakłucie wątroby może rozróżnić cholestazę wewnątrzwątrobową lub pozawątrobową, ale nie może odróżnić specyficznych czynników zakaźnych w tkance wątroby, z wyjątkiem tego, że wirus cytomegalii może znajdować się w nabłonku przewodu żółciowego hepatocytów Tworzenie ciałek inkluzyjnych w cytoplazmie komórek, a także wewnątrzjądrowe eozynofilowe ciałka inkluzyjne herpeswirusów, zwykle charakteryzują się ogniskową martwicą zrazikowych zaburzeń strukturalnych, powstawaniem wielojądrzastych komórek olbrzymich, wakuolacją hepatocytów, zanikiem struktur pępowinowych i hepatocytów Cholestaza wewnętrzna i kanalikowa może być trwała, zmiany w portalu nie są oczywiste, ale może wystąpić nowy rozrost guzkowy i niewielkie zwłóknienie.
Histologiczne zmiany histologiczne wewnątrzwątrobowej dysplazji żółciowej są znacznie rzadkie w międzyzębowym przewodzie żółciowym Patologiczne cechy atrezji żółciowej to: przerost dróg żółciowych, odkładanie bilirubiny we wczesnych hepatocytach, zakrzepica żółci w przewodach żółciowych i reakcja zapalna w żyle wrotnej. Występuje zwłóknienie między zrazikami, struktura zrazików wątrobowych jest zasadniczo nienaruszona, a struktura zrazików wątrobowych niemowlęcego zapalenia wątroby jest zdeformowana, naciek komórek zapalnych jest oczywisty, a ogniskowa martwica hepatocytów jest obecna, a uszkodzenie dróg żółciowych jest stosunkowo łagodne.
Biopsje wątroby mogą odróżnić cholestazę od atrezji dróg żółciowych w ponad 90% przypadków.
7. Testy genetyczne : Niektóre genetyczne dziedziczne wrodzone wady metaboliczne, rodzice powinni jak najszybciej poddać się testowi genetycznemu.
8. B-ultradźwięki : Badanie ultrasonograficzne układu dróg żółciowych może być wykorzystane do ustalenia obecności torbieli choledochalnych, takich jak brak pęcherzyka żółciowego lub dysplazji, należy rozważyć w przypadku atrezji żółciowej, której często towarzyszy zespół mnogi śledziony, translokacja narządów wewnętrznych brzucha, rotacja jelit Złe wady rozwojowe naczyń krwionośnych prawej i prawej jamy brzusznej, nieprawidłowości sercowo-naczyniowe obejmują: obwodowe i zastawkowe zwężenie naczyń płucnych (najczęstsze), wadę przegrody międzyprzedsionkowej, zwężenie aorty i tetralogię Fallota.
9. Badanie rentgenowskie : rutynowa atrezja żółciowa Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może wykazać deformację zespołu śledziony mnogiej W razie potrzeby badanie rentgenowskie kości długiej można znaleźć w kości piszczelowej, kości udowej i metafizie kości ramiennej.
10. Badanie CT i MRI: w razie potrzeby można stwierdzić zwapnienie śródczaszkowe za pomocą CT i MRI.
11. Oznaczanie płynu drenażowego dwunastnicy : Po intubacji dwunastnicy sok dwunastnicy jest zbierany co 2 godziny, aż do znalezienia żółci lub osiągnięcia 24 godzin. 10-15 ml 25% siarczanu magnezu można wstrzyknąć podczas procesu drenażu Żółć jest w pełni wydalana. Jeśli żółć zostanie znaleziona, można wykluczyć atrezję żółciową. Nie ma wydzielania żółci po 24 godzinach, a atrezja żółciowa może być bardzo duża. Ostatnio przeprowadzono kwantyfikację bilirubiny w płynie dwunastniczym i identyfikację kwasu żółciowego. Wyniki: 21 przypadków w grupie zapalenia wątroby, 20 W przypadku bilirubiny płynów dwunastniczych> 17,1 μmol / L (1 mg / dl) kwas cholowy był dodatni. W 17 przypadkach atrezji żółciowej stężenie bilirubiny wynosiło <17,1 μmol / l (1 mg / dl), a kwas cholowy był ujemny.
12. Badanie nuklidów : Badanie wątrobowo-żółciowe wykazało zmniejszenie czynności wątroby w celu usunięcia krążących nuklidów z krwi i wydalonych do światła jelita.
(1) Test wydalania bengalu z różem 131I: Po podaniu dożylnym zbiera się kał zebrany przez 48 godzin. Jeśli radionuklid w kale stanowi mniej niż 10% wstrzykniętej ilości, atrezja żółciowa może być duża. Wadą jest to, że podczas zbierania kału należy pobierać mocz. Całkowicie osobne, często występują trudności praktyczne.
(2) Test wydalania pochodnej kwasu iminodioctowego znakowanego 99mTc: Komórki wątroby mogą pobierać 99mTc, gdy nie występuje atrezja żółciowa, ale żadne nuklidy nie są odprowadzane do jelita, a specjalne nuklidy wychwytu wątrobowego są opóźnione. Wreszcie, może zostać odprowadzony do dróg żółciowych i jelita. Chociaż wydalanie jest mniejsze niż normalnie, zaletą jest to, że dawka promieniowania jest niewielka, a rozdzielczość obrazowania gamma jest wysoka. Wadą jest to, że okres półtrwania jest krótki, a obrazu nie można utworzyć po 24 godzinach, co może opóźnić emisję niewielkiej liczby wydzielonego nuklidu. Dziecięce zapalenie wątroby, fałszywie ujemne.
Aby poprawić prawidłową częstość badania radionuklidów, fenobarbital (5 mg / kg na dzień) można przyjmować przez 3–5 dni przed badaniem Jeśli drogi żółciowe są gładkie, nuklidy można wydalić z dróg żółciowych, aby ograniczyć fałszywie ujemne wyniki.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa uporczywej cholestazy żółtaczki u noworodków
Zgodnie z objawami klinicznymi i badaniami laboratoryjnymi diagnozę można potwierdzić, ale jednocześnie należy potwierdzić diagnozę przyczyny, należy skonsultować historię medyczną, w tym historię ciąży matki, historię produkcji, historię karmienia itp. Należy wybrać szczegółowe badanie lekarskie, badanie laboratoryjne i pomocnicze, a diagnozę przyczyny należy potwierdzić jak najwcześniej. .
Diagnostyka różnicowa
1. Okołoporodowe i noworodkowe zapalenie wątroby wywołane infekcją
Wewnątrzwątrobowa cholestaza zakaźna i dziedziczne przyczyny metaboliczne (wady wrodzone) muszą być starannie rozróżnione, ponieważ ich objawy kliniczne są bardzo podobne, i należy niezwłocznie wykonać galaktozemię, wrodzoną nietolerancję fruktozy i tyrozynemię. Sprawdź, ponieważ można zastosować specjalną dietę, należy również wziąć pod uwagę niedobór α1-antytrypsyny, mukowiscydozę i nieprawidłowości w przechowywaniu żelaza u noworodków, biorąc pod uwagę zespół Alagille'a lub Zellwegera, szczególne cechy fizyczne są pomocne w diagnozie O ile przewód żółciowy nie jest spontanicznie perforowany, dzieci z cholestazą pozawątrobową ogólnie dobrze sobie radzą; stolec jest zwykle całkowicie biały, wątroba jest powiększona i twarda, a histologia jest pokazana w tabeli 1. Wcześniaki, dzieci poniżej wieku ciążowego są uważane za niemowlęta. Zapalenie wątroby
2. Wewnątrzwątrobowa lub pozawątrobowa cholestaza.
3. „Zespół koncentracji żółci”
Ten stan wynika z faktu, że niektóre noworodki z chorobą hemolityczną (Rh, ABO) i niektóre niemowlęta, które otrzymują całkowite żywienie żylne, mają żółć nagromadzoną w przewodzie żółciowym lub średnim przewodzie żółciowym. Ten sam mechanizm może powodować niedrożność wspólnego przewodu żółciowego. Uraz niedotlenienia spowodowany reperfuzją pod nieobecność grupy krwi Rh może również powodować cholestazę W przypadku ciężkiej hemolizy cholestaza może być uzupełniona białym stolcem, a stężenie bilirubiny może wynosić nawet 40 mg / dl (684 μmol / l). Bezpośrednia reakcja, jeśli stężenie żółci występuje w pozawątrobowym przewodzie żółciowym, trudniej jest odróżnić od atrezji przewodu żółciowego, wykonalnego testu choleretycznego (cholestamid, fenobarbital, kwas dezoksycholowy kwasu ursolowego), gdy kolor stolca zmieni kolor W przypadku skanów normalnych lub 99mTc-DIDA w celu wykrycia wydalania żółci do dwunastnicy można ustalić, że pozawątrobowy przewód żółciowy jest otwarty, a podczas przejścia koloru stolca na normalny czasami rodzice narzekają, że w kale dziecka znajdują się małe korki w kolorze żółci. Chociaż większość przypadków wymaga powolnego powrotu do zdrowia w ciągu 2 do 6 miesięcy, konieczne jest dalsze badanie (USG, skan DIDA, biopsja wątroby) w celu uzyskania pełnej cholestazy trwającej dłużej niż 2 tygodnie. Laparotomii zewnątrzwątrobowych żółciowych, wspólny przewód żółciowy w stężonym usunięcia substancji płukania niedrożność dróg żółciowych, jeśli jest to konieczne.
W przypadku podejrzenia idiopatycznego zapalenia wątroby u noworodka (brak infekcji, przyczyny metaboliczne i zatrucia) należy raczej potwierdzić drogi żółciowe niż pozawątrobową „chirurgiczną” chorobę, co może być pomocne w skanach DIDA i badaniach ultrasonograficznych. Niektóre osoby stosowały test jelitowy podczas skanowania DIDA, aby udowodnić, że nie dochodzi do niedrożności dróg żółciowych. Biopsja wątroby często ma znaczenie diagnostyczne, szczególnie u niemowląt w wieku 6-8 tygodni, jednak biopsja może trwać krócej niż 4 tygodnie. Dziecko wprowadza w błąd: jeśli nie zostanie wykryte otwarcie drzewa żółciowego, biopsja wątroby nie ma typowej diagnozy choroby lub trwałej całkowitej cholestazy (biały stolec), co sugeruje, że potrzebny jest doświadczony chirurg. Mała laparotomia i śródoperacyjna cholangiografia, od czasu do czasu wykazująca małe, ale niezamknięte pozawątrobowe drzewo przewodów żółciowych (niedorozwój), jest prawdopodobnie wynikiem zmniejszonego przepływu żółci, a nie przyczyną, nie ma potrzeby odbudowy hipoplazji Przewód żółciowy.
4. Pozawątrobowa atrezja dróg żółciowych
Rozróżnienie kliniczne między atrezją żółciową a dziecięcym zapaleniem wątroby jest czasem trudne, ale jest bardzo ważne: dziecięce zapalenie wątroby błędnie uważa, że atrezja żółciowa i znieczulenie, operacja niewątpliwie spowodują uszkodzenie chorego dziecka i atrezja żółciowa w ciągu 2 miesięcy po operacji Wskaźnik skuteczności może osiągnąć 80%. Po 3 miesiącach większość pacjentów poniosła porażkę Do tej pory żadne badanie laboratoryjne nie może całkowicie oddzielić atrezji żółciowej od zapalenia wątroby u niemowląt Rozpoznanie zależy od wywiadu, badania fizykalnego i badania laboratoryjnego. Kompleksowa analiza, musi być dynamiczna obserwacja mody, na przykład, choroba jest więcej kobiet niż mężczyzn, zapalenie wątroby jest odwrotnie, towarzyszy mu wiele wad rozwojowych, choroba jest bardzo prawdopodobna, wcześniaki, dzieci poniżej wieku ciążowego są uważane za dziecięce zapalenie wątroby, Jeśli kolor stolca jest bardzo żółty lub zielony, można wykluczyć chorobę, zapalenie wątroby i zaburzenia metaboliczne, powiększenie wątroby i śledziony we wczesnym okresie noworodkowym, a wątroba jest jaśniejsza we wczesnym stadium choroby, a następnie stopniowo się zwiększa, a często obejmuje lewą i prawą stronę wątroby. Po kilku tygodniach śledziona większości chorych dzieci stopniowo rosła. Dynamiczna obserwacja bilirubiny we krwi również pomagała w identyfikacji. Jeśli stopniowo zmniejszała się, należy ją traktować jako zapalenie wątroby. Poziom alfa-fetoproteiny we krwi był oczywiście zwiększony w zapaleniu wątroby u niemowląt. Atrezja żółciowa, fosfataza alkaliczna we krwi, 5-nukleotydaza i lipoproteina o niskiej gęstości (lipoproteina X, LP-X) znacznie wzrosły, chociaż między nimi zachodzi niewielkie nakładanie się ultradźwięków B, jeśli pęcherzyk żółciowy jest nieobecny lub Dysplazja powinna być uważana za chorobę: gdy trudno jest je rozróżnić, można zastosować płyn drenażowy dwunastnicy, badanie radionuklidowe, biopsję wątroby itp., A prawidłowa częstość może osiągnąć około 95%.
We wczesnym stadium choroby leczenie fenobarbitalem [3 ~ 5 mg / (kg · d), 5 ~ 7 dni] Badania wydzielania DIDA mogą rozróżnić cholestazę wewnątrzwątrobową lub pozawątrobową, chociaż uporczywa atrezja dróg żółciowych Zwiększone poziomy transpeptydazy gamma-glutaminianowej lub fosfatazy alkalicznej w surowicy, a także wydłużony czas protrombiny, ale zmiany te są również ciężkie w noworodkowym zapaleniu wątroby, niedoborze alfa 1-antytrypsyny i niedoborze przewodów żółciowych Doniesiono, że dodatkowo testy te nie mogą odróżnić miejsca niedrożności układu pozawątrobowego Ogólnie rzecz biorąc, transaminazę można nieznacznie zwiększyć, gdy przewód żółciowy to atrezja, białko surowicy i czynniki krzepnięcia nie ulegną zmianie na początku choroby, a konwencjonalne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej może pokazać więcej Wady rozwojowe zespołu śledziony, badanie ultrasonograficzne układu żółciowego mogą być wykorzystane do ustalenia obecności torbieli choledochalnej.
Główny problem z diagnozą polega na tym, że trudno jest odróżnić chorobę od noworodkowego zapalenia wątroby, niedoboru dróg żółciowych, torbieli przewodu żółciowego zwykłego lub pierwotnej niedrożności dróg żółciowych (kamień nazębny, zakrzep żółciowy), chociaż samoistna perforacja pozawątrobowych przewodów żółciowych prowadzi do żółtaczki i białego stolca. Niemowlęta są często ciężko chore z powodu chemicznego zapalenia otrzewnej wywołanego przez wodobrzusze żółciowe, ale nie znaleziono wątroby.
Jeśli nie można wykluczyć atrezji dróg żółciowych 60 dni przed porodem, konieczne jest badanie chirurgiczne. Laparotomia powinna obejmować biopsję wątroby. Jeśli występuje pęcherzyk żółciowy, wykonuje się również cholangiografię. Żółta żółć jest obecna w pęcherzyku żółciowym, wskazując, że układ żółci pozawątrobowy jest blisko. Brak zamknięcia na końcu, radiografia, aby zobaczyć środek kontrastowy w dwunastnicy, może wykluczyć dystalną pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych.
