cholecystektomia wsteczna

Cholecystektomia jest najczęstszą procedurą w chirurgii żółciowej, która w większości przypadków jest bardziej znormalizowana, a długoterminowy efekt po operacji jest zadowalający. Jednak ze względu na charakterystykę lokalnej struktury anatomicznej i możliwość zmienności lub złożonych zmian sama operacja wiąże się z pewnym ryzykiem.Każda klinicznie poważne konsekwencje operacji wynikające z błędów chirurgicznych można zignorować, dlatego nie należy ignorować szczegółów wszystkich aspektów cholecystektomii. Leczenie chorób: ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego Wskazanie Gdy występują: 1 ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego z powodu wysokiego przekrwienia i obrzęku szyi; 2 powtarzające się ostre zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego z utworzeniem gęstej przyczepności włóknistej; 3 zanikowe zapalenie pęcherzyka żółciowego powoduje, że związek anatomiczny trójkąta Calota jest niejasny; 4 szyjka pęcherzyka żółciowego ma ogromne kamienie Więzienie powoduje niedrożność przewodu torbielowatego, nawet jeśli kamień jest uwięziony między szyjką pęcherzyka żółciowego a wspólnym przewodem żółciowym, tak że zniknięcie przewodu torbielowatego nie może rozróżnić dokładnego związku między torbielowatym przewodem a wspólnym przewodem żółciowym, trudno jest wykonać tętnicę pęcherzyka żółciowego i przewód torbielowaty zgodnie z metodą zapobiegania. Leczenie, z punktu widzenia bezpieczeństwa, w celu uniknięcia przypadkowego urazu, może być wsteczną cholecystektomią, czyli anatomią z dna pęcherzyka żółciowego. Przeciwwskazania 1. Przewlekłego bólu w prawej górnej części brzucha nie można wytłumaczyć zmianami w pęcherzyku żółciowym W badaniu USG B i angiografii pęcherzyka żółciowego nie stwierdzono nieprawidłowości w pęcherzyku żółciowym. 2. Przyczyny żółtaczki obturacyjnej nie należy na ślepo usuwać, dopóki pęcherzyk żółciowy nie będzie czysty. 3. Poważna niewydolność serca, wątroby, nerek, płuc lub inne poważne choroby medyczne nie tolerują resekcji pęcherzyka żółciowego. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Zapytaj szczegółowo swoją historię medyczną. 2. Kompleksowy system badań fizycznych. 3. Testy laboratoryjne, oprócz rutynowych pozycji, powinny obejmować bilirubinę w surowicy, alaninę, aminotransferazę asparaginianową (GPT, GOT), fosfatazę alkaliczną, białko osocza, czas i aktywność protrombiny przed i po zastosowaniu witaminy K11 , HBsAg, alfa-fetoproteina (AFP), potas w surowicy, sód, chlor, kreatynina, azot mocznikowy, glukoza we krwi i inne produkty. 4. Ocena ważnych funkcji narządów, takich jak serce, płuca, wątroba i nerki. 5. Ponownie zbadaj wszystkie rodzaje danych diagnostycznych obrazowania, aby określić lokalizację, charakter i zasięg zmiany oraz zapewnić podstawę do opracowania planu chirurgicznego. 6. Zastosowanie profilaktycznych antybiotyków. W następujących okolicznościach antybiotyki należy podawać przed operacją; 1 awaryjna operacja żółciowa; 2 pacjentów w podeszłym wieku; 3 ciężka żółtaczka obturacyjna; 4 śródoperacyjne badanie dróg żółciowych; 5 złośliwych guzów żółciowych; 6 z innymi chorobami zakaźnymi lub cukrzycą . W swoim badaniu Kasholm potwierdził, że pooperacyjne antybiotyki profilaktyczne wynosiły odpowiednio 8,4% i 33%, po ostrej operacji łagodnej choroby dróg żółciowych oraz profilaktyczne antybiotyki w przypadkach planowej operacji. Nie stwierdzono znaczącej różnicy we wskaźniku po zakażeniu, jednak zauważył, że wraz z wiekiem, zwłaszcza u osób powyżej 75 lat, dodatni wskaźnik kultury bakteryjnej żółci znacznie się zwiększył. Dlatego we wszystkich operacjach nagłych, pacjentach z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki lub żółtaczce w wywiadzie oraz pacjentach w wieku powyżej 75 lat profilaktyczne antybiotyki należy podawać zarówno w chirurgii awaryjnej, jak i planowej. 7. Przedoperacyjne przygotowanie do operacji żółci z towarzyszącą chorobą (1) Choroba żółciowa z zaburzeniem czynności wątroby: Przed operacją należy przeanalizować i ocenić czynność wątroby pacjenta. Do wiarygodnych wskaźników pomiaru uszkodzenia wątroby należą: białko osocza, aminotransferaza w surowicy, czas i aktywność protrombiny, Bilirubina w surowicy, z wodobrzuszem lub bez. Obecnie najbezpieczniejszymi minimalnymi wskaźnikami przedoperacyjnymi są: białko albuminy w osoczu jest nie mniejsze niż 35 g / l (3,5 g%), aktywność protrombiny jest nie mniejsza niż 60%; bilirubina w surowicy wynosi 170 μmol / l (10 mg%) Poniżej: brak puchliny brzusznej lub tylko niewielka ilość puchliny brzusznej. Przedoperacyjne punkty przygotowania tego typu pacjentów to: dieta wysokobiałkowa i wysokowęglowodanowa; albumina lub osocze u pacjentów z hipoproteinemią; dożylne wsparcie żywieniowe dla tych, którzy nie mogą jeść przez długi czas; pacjenci z wodobrzuszem ograniczają spożycie wody i sodu, Przerywane podawanie leków moczopędnych, nieprawidłowe działanie krzepnięcia krwi przed podaniem witaminy K11 lub przerywane podawanie świeżej krwi lub multiwalentne czynniki krzepnięcia; specjalne głębokie krótkotrwałe PTCD lub drenaż przewodów nosowych z żółcią. (2) Przedoperacyjne przygotowanie dróg żółciowych z marskością wątroby: marskość wątroby zwiększa ryzyko operacji żółciowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę funkcji rezerwy wątroby i zdolności kompensacyjnej przed operacją, w tym stanu odżywienia pacjentów; statusu funkcji wątroby (specjalne Jest to pierwotny czas i aktywność protrombiny); z żylakami przełyku, wodobrzuszem itp. Lub bez nich, doświadczenia kliniczne wskazują, że obecność lub brak marskości wątroby i jej nasilenie bezpośrednio wpływają na efekt operacji żółciowej. Aranha zauważyła, że ​​cholecystektomia z marskością wątroby jest 10 razy bardziej prawdopodobna niż cholecystektomia bez marskości wątroby. Glenn podał, że śmiertelność z powodu planowej cholecystektomii wynosiła 0,3% do 1%, a śmiertelność operacji żółci z marskością wątroby od 7% do 26%. Większość przyczyn śmierci to krwawienie, niewydolność wątroby, zakażenie i niewydolność wielonarządowa. Przedoperacyjne prace przygotowawcze koncentrują się na ścisłej kontroli wskazań chirurgicznych i powinny w jak największym stopniu unikać ostrej operacji żółci. W przypadkach wymagających operacji w nagłych wypadkach można zastosować nacięcie pęcherzyka żółciowego lub częściowe usunięcie pęcherzyka żółciowego w celu zachowania tylnej ściany pęcherzyka żółciowego lub wykonania stomii pęcherzyka żółciowego. Te założenia należy ustalić przed zabiegiem chirurgicznym, aby uniknąć nadmiernej operacji podczas operacji. , przynosząc kłopoty po operacji. U pacjentów z oczywistą marskością wątroby, a nawet nadciśnieniem wrotnym, którzy muszą wykonać planową operację żółci, przed zabiegiem należy podać dużą ilość świeżej krwi, a witaminę K11 należy podać z wyprzedzeniem; pacjentom z niskim poziomem białka w osoczu należy podać albuminę i świeże osocze; Pacjenci powinni otrzymywać płytki krwi. Oczywiście antybiotyki zapobiegawcze są niezbędne. Przedoperacyjne preparaty powinny być odpowiednio przygotowane na trudności, które mogą wystąpić podczas operacji. Unikaj rozległej anatomii tak bardzo, jak to możliwe, aby uniknąć uszkodzenia żylaków wokół dróg żółciowych. Przebicie i nacięcie przewodu żółciowego powinno unikać żylaków. Przed przecięciem przewodu żółciowego hemostazę należy zszyć po obu stronach nacięcia. Niektórzy opowiadają się za pacjentami z marskością wątroby z ciężkim nadciśnieniem wrotnym i ciężkim nadciśnieniem wrotnym.Jeśli operacja żółciowa jest skomplikowana, należy ją wykonać etapowo, to znaczy zastawka pierwszego przejścia powinna zostać wykorzystana do stworzenia warunków dla przyszłej radykalnej operacji żółciowej. Jednak pacjenci z żółtaczką obturacyjną napotkaną podczas rzeczywistej pracy często nie mogą wykonywać fenestracji przed drenażem żółciowym, na przykład czekając na operację dróg żółciowych po przecieku, nie tylko długi czas leczenia, ale także czynność wielu wątroby Poważnie trafiony. Dlatego Schwartz wskazał, że pacjenci z dobrym stanem ogólnym, czynnością wątroby, bez krwawienia z przewodu pokarmowego, bez ostrego zakażenia dróg żółciowych i żółtaczki nie są bardzo poważni i zalecają operację pierwszego etapu. Jednak doświadczenie kliniczne pokazuje, że śmiertelność pacjentów z marskością żółciową jest znacznie wyższa niż u pacjentów bez nadciśnienia wrotnego. Częstość występowania krwotoku, transfuzji krwi i powikłań pooperacyjnych u pacjentów z marskością wątroby jest ściśle związana z klasyfikacją czynności wątroby u dzieci. Powszechnie uważa się, że pacjenci z klasą A i B z oczywistymi objawami mogą rozważyć operację; Wskazania do operacji, tacy pacjenci powinni przejść ścisłe i odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne w celu zmiany klasy C na A lub B i rozważyć planową operację. Zasadniczo leczenie chirurgiczne nie jest zalecane w przypadku bezobjawowych kamieni żółciowych. (3) operacja dróg żółciowych z nadciśnieniem tętniczym: Przed operacją rozkurczowe ciśnienie krwi powinno być kontrolowane poniżej 110 mmHg, a następnie planowa operacja. W przeszłości zalecano, aby pacjenci z nadciśnieniem zaprzestali przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych na tydzień przed zabiegiem chirurgicznym, jednak ponieważ znieczulenie po odstawieniu leku lub łatwe wywołanie kryzysu nadciśnieniowego podczas operacji często utrudnia leczenie, obecna zgoda polega na kontynuowaniu stosowania leku do czasu przedoperacyjnego, jeśli został on wzięty razem Leki moczopędne należy przerwać przed zabiegiem chirurgicznym, a niski poziom potasu spowodowany diurezą może powodować ciężką arytmię i zmniejszać kurczliwość mięśnia sercowego. Jeśli ciśnienie krwi podczas operacji dróg żółciowych w nagłych wypadkach jest zbyt wysokie, oprócz środków uspokajających (diazepam, droperidol itp.), Przed znieczuleniem należy podać nitroglicerynę (doustnie lub dożylnie), nitroprusydek sodu można podać pacjentom z trudną kontrolą ciśnienia krwi, ale w trakcie stosowania Zmiany ciśnienia krwi i tętna powinny być ściśle monitorowane, aby uniknąć wypadków. (4) operacja dróg żółciowych z cukrzycą: znieczulenie, uraz chirurgiczny i infekcja itp., Cukrzyca pooperacyjna może ulec pogorszeniu, poziom cukru we krwi należy kontrolować przed operacją. Ogólnie uważana za nieskomplikowaną cukrzycę, poziomy cukru we krwi powinny być kontrolowane na poziomie około 8,33 mmol / L. Jeśli jednocześnie dojdzie do uszkodzenia nerek lub okluzyjnej choroby naczyniowej, szczególnie u osób starszych, ryzyko powikłań wzrośnie. Poziom cukru u tych pacjentów nie powinien być zbyt niski, w przeciwnym razie nastąpi zmniejszenie perfuzji glukozy w tkance, co może spowodować uszkodzenie ważnych narządów. Przed zabiegiem insulinę należy stosować odpowiednio do glikemii na czczo, glikemii poposiłkowej i cukru w ​​moczu. Gdy stężenie glukozy we krwi na czczo jest niższe niż 6,66 mmol / l, należy wprowadzić 10% glukozy, aby zapobiec hipoglikemii. Insulinę należy stosować do stężenia glukozy we krwi od 8,33 do 13,88 mmol / l, a stosunek cukru do insuliny powinien wynosić 8: 1 lub 6: 1; glukozę we krwi powyżej 13,88 mmol / l można podawać w proporcji 4: 1. Ilość insuliny różni się w zależności od osoby i należy ją dostosować do początkowej dawki cukru w ​​moczu, aby cukier w moczu mógł być utrzymywany na poziomie (+). Pacjenci z cukrzycą mają zmniejszoną oporność ogólnoustrojową i miejscową, mają większą szansę na zakażenie chirurgiczne i rutynowo dają antybiotyki zapobiegawcze przed zabiegiem chirurgicznym. Zabieg chirurgiczny 1. Przytrzymaj dno pęcherzyka żółciowego nieinwazyjną kleszczą, aby pociągnąć i podnieść dno pęcherzyka żółciowego. Surowicę pęcherzyka żółciowego odcina się 1 cm od wątroby. 2. Wolny woreczek żółciowy od dolnej części woreczka żółciowego do szyi woreczka żółciowego. Luźną tkankę między łóżkiem wątrobowym a woreczkiem żółciowym można przeciąć nożyczkami lub elektrokoagulacją. W przypadku większych naczyń krwionośnych podwiązanie powinno być zaciśnięte. 3. Przed podjęciem decyzji o wykonaniu resekcji wstecznej, jeśli pęcherzyk żółciowy ma przyczepność do otaczającej tkanki, wszystkie zrosty należy najpierw oddzielić, a gdy napięcie pęcherzyka żółciowego jest zbyt wysokie, najpierw należy wykonać dekompresję, aby ułatwić operację. Po uwolnieniu do szyi pęcherzyka żółciowego delikatnie pociągnij w dół, poszukaj tętnicy pęcherzyka żółciowego nad nim, potwierdź, że tętnica idzie do pęcherzyka żółciowego, blisko ściany pęcherzyka żółciowego i przeciąć między dwoma zaciskami naczyniowymi. Czasami z powodu zrostów lub przekrwienia tkanek i obrzęków trudno jest wyraźnie pokazać tętnicę pęcherzyka żółciowego. Chirurg może użyć wskaźnika lewej ręki, aby umieścić za krezką między wątrobą a szyją pęcherzyka żółciowego. Przed nim użyj hemostatu, aby przytrzymać lewy palec i przekazać go, blisko ściany pęcherzyka żółciowego. Tkanka mezangialna jest zaciśnięta i przecięta, a tkanka proksymalna jest podwójnie podwiązana lub zszyta. 4. Po podwiązaniu i przecięciu tętnicy woreczka żółciowego, ostrożnie rozcina się szczelinę między przewodem torbielowatym a prawą stroną wspólnego przewodu wątrobowego, aby odsłonić połączenie przewodu torbielowatego i przewodu żółciowego wspólnego, zacisnąć 0,5 cm od przewodu żółciowego wspólnego i przeciąć przewód torbielowaty. Po podwiązaniu końców są one zszywane. Po cholecystektomii resztkowe surowice wątrobowe zszywano w sposób przerywany. Zaletą wstecznej cholecystektomii jest to, że może ona zmniejszyć jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych w przypadkach, w których związek anatomiczny trójkąta pęcherzyka żółciowego jest niejasny z powodu obrzęku zapalnego, a operacja powinna być łagodna. Małe kamienie z wieloma pęcherzykami żółciowymi mogą spowodować, że małe kamienie w pęcherzyku żółciowym dostaną się do wspólnego przewodu żółciowego z powodu ściśnięcia podczas operacji, dlatego wspólny przewód żółciowy powinien być dokładnie zbadany po cholecystektomii. Jeśli w wspólnym przewodzie żółciowym znajdują się kamienie, należy zbadać wspólny przewód żółciowy. Komplikacja 1. Nacięcie lub zakażenie wątroby jest często spowodowane złym drenażem lub skażeniem śródoperacyjnym W trakcie operacji żółć jest aspirowana w jak największym stopniu przed odcięciem pęcherzyka żółciowego, a otaczająca tkanka jest jak najmniej zanieczyszczona po nacięciu. 2. Zespół po cholecystektomii występuje u pacjentów z długim pozostałym przewodem torbielowatym, zwłaszcza gdy w kikucie przewodu torbielowatego pozostały kamienie. 3. Po częściowej resekcji pęcherzyka żółciowego może wystąpić niedrożność jelit z powodu przylegania jelita cienkiego do resztkowej ściany pęcherzyka żółciowego. Jego metoda zapobiegania może obejmować sieć na resztkowej ścianie pęcherzyka żółciowego. 4. Wyciek żółci jest spowodowany otwarciem dolnego kanału żółciowego woreczka żółciowego w tylnej ścianie pęcherzyka żółciowego lub ujście przewodu torbielowatego nie jest ścisłe, co powoduje gromadzenie się żółci, niewielką ilość można spuścić, duża liczba wycieków żółci może spowodować zapalenie otrzewnej żółci, drenaż chirurgiczny.