Transplantacja wątroby od żywego dawcy

Przeszczep wątroby został po raz pierwszy zaproponowany przez Tack Cannon w 1956 roku. W 1960 r. Moore i wsp. Ukończyli eksperymentalne badanie przeszczepienia wątroby zwierząt. W 1963 roku Starzl zakończył pierwszą na świecie ludzką ortotopową transplantację wątroby w celu leczenia wrodzonej atrezji żółciowej. W tym czasie, z powodu braku doświadczenia klinicznego i braku skutecznych leków przeciw odrzuceniu, wskaźnik rocznego przeżycia pierwszego przeszczepu wątroby wynosił mniej niż 20%. Po latach 80., ze względu na postęp technologii transplantacyjnej, zastosowanie technologii manewrowej i wprowadzenie cyklosporyny (CsA) w okresie wolnym od wątroby zwiększyło roczny wskaźnik przeżycia po przeszczepie wątroby do 60% do 75%. W szczególności efekt przeszczepu wątroby u dzieci jest lepszy niż u dorosłych, a wskaźnik 2-letniego przeżycia sięga 80%. Oprócz czynnika wieku ważniejsza jest różnica w pierwotnej chorobie. Głównym celem przeszczepu wątroby u dzieci jest atrezja żółciowa, a następnie choroby metaboliczne i stwardniające. Nowotwory złośliwe wątroby są rzadkie u dzieci, z odsetkiem przeżywalności. Udoskonalenie technologii przeszczepiania wątroby stało się naprawdę akceptowalnym sposobem leczenia schyłkowej choroby wątroby. W 1987 r. Uniwersytet Wisconsin opracował roztwór do konserwacji narządów, roztwór UW, aby wydłużyć czas zimnego niedokrwienia wątroby do 24 godzin, co znacznie poprawiło jakość zachowania wątroby dawcy i znacznie zmniejszyło pierwotny przeszczep bez funkcji. Powikłania spowodowane konserwowaniem wątroby. Pojawienie się płynu UW przedłużyło zachowanie wątroby dawcy i pojawiły się nowe techniki, takie jak przeszczep wątroby o zmniejszonej objętości, przeszczep wątroby podniebienia i przeszczep wątroby od żywego dawcy. W 1989 r. Japonia wprowadziła do użytku klinicznego nowy immunosupresyjny FK506, który charakteryzuje się wysokim współczynnikiem odwrócenia opornego na leczenie ostrego i przewlekłego odrzucenia. Można go stosować samodzielnie lub w połączeniu z hormonami, zwłaszcza w przypadku CsA i hormonalnie opornego odrzucania. Reakcja Ponieważ nowe silne leki immunosupresyjne są nadal wypychane do kliniki, odsetek powodzenia przeszczepu wątroby znacznie się poprawił. W 1989 r. Tzakis po raz pierwszy zgłosił technikę piggyback, którą później chwaliło wielu uczonych, zwłaszcza u dzieci z ortotopowym przeszczepem wątroby. Ponieważ żadna faza wątrobowa nie wykorzystuje technologii przepływu, unika się różnych zaburzeń patofizjologicznych spowodowanych procesem obejścia, a częstość powikłań pooperacyjnych jest znacznie zmniejszona. Obecne dane pokazują, że efekt kliniczny ortotopowego przeszczepu wątroby u dzieci jest lepszy niż u dorosłych, co może być związane z krótkim czasem wystąpienia u dzieci i różnicą w stanie immunologicznym między dorosłymi. Ze względu na udoskonalenie technik operacji chirurgicznych i zastosowanie nowych środków immunosupresyjnych w ostatnich latach, kliniczne zastosowanie ortotopowego przeszczepu wątroby u dzieci zostało szybko opracowane, a efekt terapeutyczny poprawia się z roku na rok. Pierwszy na świecie przeszczep wątroby od żywego dawcy został pomyślnie przeprowadzony przez australijskiego lekarza Strong w 1989 roku. Pomimo trudności technicznych i wysokiego ryzyka operacji przeszczepu wątroby od żywego dawcy, ludzie odważnie zaakceptowali tę procedurę w oparciu o poważny brak zwłok wątroby i fakt, że niektóre dzieci z zaawansowaną chorobą wątroby zmarły przed oczekiwaniem na dostawę wątroby. W szczególności, ze względu na różnice w pochodzeniu kulturowym, niektóre kraje i regiony azjatyckie nie ustanowiły jeszcze ustawy o śmierci mózgu, która utrudnia uzyskanie wątroby dawcy zwłok, dlatego technologia ta szybko się rozwinęła w Japonii, Hongkongu i na Tajwanie w Azji. Na późnym etapie narządów płciowych stała się rutynową operacją w niektórych ośrodkach transplantacji wątroby. Domowy Wang Xuehao i wsp. Zgłosili 13 przypadków przeszczepu żywej wątroby w 2002 r., 10 z nich to choroba Wilsona, dawcy pochodzili od matki chorego dziecka, wszyscy dawcy nie mieli żadnych komplikacji po operacji, a 9 biorców miało długoterminowe zdrowe przeżycie. Ta procedura jest bardziej obiecująca w transplantacji wątroby u dzieci. Wskazania chirurgiczne, przeciwwskazania i postępowanie okołooperacyjne są takie same, jak opisano w części Allogeniczny ortotopowy przeszczep wątroby. Najważniejszą kwestią dla przeszczepu wątroby od żywego dawcy jest to, jak zapewnić bezpieczeństwo dawcy. Dawca jest dokładnie oceniany przed operacją. Najważniejsza jest dokładna anatomia podczas operacji. Ta pierwsza obejmuje stan psychiczny i stan zdrowia dawcy, funkcje krążeniowo-oddechowe oraz wątrobę i nerki. Procedura krwi, grupa krwi, poziom cukru we krwi, elektrolit i funkcja krzepnięcia, seria badań wirusologicznych w surowicy (pacjentów z zapaleniem wątroby typu B nie można wybrać jako dawców), badanie obrazowe (w tym CT lub MRI), w razie potrzeby, MRCP, tętnica przezwątrobowa lub Doskonała angiografia tętnicy krezkowej w celu zrozumienia ruchu i anatomii żyły wątrobowej, tętnicy wątrobowej, żyły wrotnej i dróg żółciowych, zwracając szczególną uwagę na obecność lub brak zmian w tętnicy wątrobowej. Jeśli MRCP nie zostanie wykonany przed operacją, najlepiej wykonać cholangiografię podczas operacji, aby pokazać strukturę żółci oraz obecność lub brak zmian w drogach żółciowych. Na przykład niektóre dane obrazu przed zabiegiem chirurgicznym są nadal niejasne co do kierunku lub zmiany naczyń krwionośnych. USG B należy przygotować do dalszego potwierdzenia podczas zabiegu. Dopiero po dokładnym zrozumieniu kierunku żyły wrotnej, żyły wątrobowej i jej gałęzi można ustalić miąższ wątroby Cięcie jest dokładnie oceniane. Wszystkie badania muszą być przeprowadzane na zasadzie dobrowolności. Żywy przeszczep wątroby obejmuje życie dwóch żywych organizmów, a wszystkie procedury prawne muszą zostać zakończone przed operacją. Grupa krwi dawcy musi być zgodna. Leczenie chorób: piorunujący wątrobiak zarodkowy piorunująca niewydolność wątroby Wskazanie Przeszczep wątroby od rodzicielskiego żywego dawcy dotyczy: Schyłkowa choroba wątroby Teoretycznie wszystkie choroby wątroby u dzieci nie mogą być wyleczone przez wszystkie zabiegi stosowane w konwencjonalnej chirurgii wewnętrznej i oczekuje się, że śmierci nie da się uniknąć w krótkim okresie czasu, to znaczy niektóre końcowe schorzenia wątroby można rozważyć przy przeszczepie wątroby. W szczególności stężenie bilirubiny w surowicy> 256,5 μmol / l; czas protrombinowy dłuższy niż 5 s i nie można go skorygować za pomocą witaminy K; albumina w surowicy jest mniejsza niż 25 g / l lub encefalopatia wątrobowa nie może być utrzymana przez leczenie farmakologiczne, Wszystkie są wskazaniami do przeszczepienia wątroby. U dzieci, głównie atrezja żółciowa i wrodzone zaburzenia metaboliczne, takie jak niedobór antytrypsyny α1, glikogenoza, zespół zwyrodnienia wątrobowo-soczewkowego itp., Ten typ choroby stanowi około 18% transplantacji wątroby u dzieci Po drugie, pierwotna lub wtórna marskość żółciowa, zespół Buka, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, mukowiscydoza z rakiem wątroby. 2. Nowotwory wątroby Hepatoblastoma występuje częściej u dzieci i zwykle właściwe jest, aby guz nie był leczony konwencjonalną hepatektomią i nie było odległych przerzutów poza wątrobą. Ten rodzaj chorego dziecka na ogół nie ma poważnego uszkodzenia czynności wątroby i ma wysoki wskaźnik powodzenia oraz wskaźnik krótkoterminowego przeżycia po operacji, ale łatwo jest nawrócić po przeszczepie. 3. piorunująca niewydolność wątroby Prognozy dotyczące tej choroby są bardzo złe. Przeszczep wątroby może uratować życie niektórym chorym dzieciom. Ze względu na trudności w uzyskaniu idealnej wątroby dawcy do awaryjnego przeszczepu wątroby, obecnie dostępny jest rodzicielski przeszczep wątroby. Bez względu na przyczynę zmian końcowych choroby wątroby przeszczep wątroby należy wykonać przed skrajną niewydolnością wątroby, aby zmniejszyć śmiertelność operacyjną i powikłania pooperacyjne. Dane pokazują, że głównymi celami przeszczepu wątroby poniżej 15 roku życia są atrezja żółciowa (50%), choroby metaboliczne (16%) i stwardnienie rozsiane (12%), podczas gdy nowotwory złośliwe stanowią zaledwie 7%. Ze względu na brak wątroby dawcy, w ostatnich latach zastosowanie rodzicielskiego przeszczepu wątroby, to znaczy usunięcia części wątroby dorosłego (zwykle zajmującego lewy zewnętrzny płat wątroby), transplantacja ortotopowa okazała się skuteczna w przypadku receptorów pediatrycznych. Ta metoda otworzyła nowe perspektywy transplantacji wątroby u dzieci. Przeciwwskazania 1. Nowotwór złośliwy inny niż wątroba. 2. Ciężkie zakażenie ważnych narządów innych niż układ wątrobowo-żółciowy. 3. Choroby ogólnoustrojowe, takie jak wrodzona choroba sercowo-naczyniowa, niewydolność nerek itp. 4. Zakrzepica żył wrotnych. 5. Piorunująca niewydolność wątroby Antygen zapalenia wątroby typu B (HBsAg i HBeAg) jest dodatni, a wskaźnik nawrotów pooperacyjnego zapalenia wątroby wynosi prawie 100%, ale nadal może przetrwać długoterminowo dzięki skutecznemu leczeniu. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Kompleksowe zrozumienie ogólnego stanu chorych dzieci Pomiar masy ciała i wzrostu biorcy, wykonywanie badań USG B i tomografii komputerowej w celu zrozumienia wielkości wątroby jest konieczne, aby wybrać dawcę odpowiedniej wielkości. W porównaniu z przeszczepem serca i nerki, częstość odrzucenia po przeszczepie wątroby jest niska, więc dopasowanie tkanek jest zasadniczo oparte na dopasowaniu grup krwi A, B, O. Receptory ujemne względem wirusa cytomegalii w surowicy (CMV) najlepiej odbierać z wątróbek dawców CMV-ujemnych Jeżeli otrzymujemy wątróbki dawcy CMV-dodatnie, prawdopodobieństwo zakażenia CMV po przeszczepie wątroby znacznie wzrośnie. Jeśli drobnego biorcę choroby należy wszczepić do wątroby dorosłego dawcy po hepatektomii, w zależności od miejsca, można rozważyć zmniejszenie objętości przeszczepu wątroby lub posiadanie wskazań do jednoczesnego usunięcia śledziony. Autorski szpital wszczepiał dorosłą dawcę wątrobie 14-letniemu dziecku. Śledzionę usunięto w tym samym czasie co chora wątroba. Była zdrowa przez 3 lata i 4 miesiące. 2. Przedoperacyjna ocena układu wątrobowo-żółciowego W celu wyjaśnienia diagnozy pierwotnej choroby należy zastosować różnorodne metody obrazowania i różne metody eksperymentalne (USG B, CT, MRI lub MRCP). Należy rutynowo wykonywać następujące badania krwi: 1 markery serologiczne wirusa zapalenia wątroby typu B, HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBc-Ab i HBV-DNA; 2 markery wirusa zapalenia wątroby typu C, HCV-Ab i HCV-RNA; 3 przeciwciała przeciwjądrowe (ANA); 4 przeciwciało anty-mitochondrialne (AMA); przeciwciało wirusa 5EB; 6 wirus cytomegalii (CMV); 7 alfa-fetoproteina (AFP); 8 antygen rakowo-płodowy (CEA); 9 przeciwciało przeciw HIV; 10 funkcja wątroby, czynność nerek, Stężenie glukozy we krwi, krzepnięcie krwi, oznaczanie K +, Na +, Cl-. W przypadku dzieci z podejrzeniem zakrzepicy żyły wrotnej lub krezkowej żylnej krezki konieczne jest badanie ultrasonograficzne kolorową metodą Dopplera w celu zbadania powyższych żył, w tym żyły głównej. 3. Przedoperacyjna pełna kontrola czynności narządu u biorcy Sprawdź serce, nerki, płuca, układ krwionośny, układ pokarmowy itp. 4. Psychologiczna i socjologiczna ocena chorych dzieci i ich rodzin przed operacją Upewnij się, że dokładnie rozumieją i współpracują w zakresie złożoności, ryzyka i powiązanych zagadnień związanych z operacją. 5. W procesie oczekiwania na dawcę wątroby konieczne jest aktywne i skuteczne leczenie różnych powikłań spowodowanych pierwotną chorobą biorcy. 6. Organizacja zespołu transplantacji wątroby Przeszczep wątroby jest bardzo skomplikowaną i delikatną pracą. Bardzo ważna jest organizacja przedoperacyjnego zespołu transplantacji wątroby. Zwykle składa się on z wątroby dawcy, wątroby i znieczulenia. Oddziały zaangażowane we współpracę powinny obejmować co najmniej operacje pediatryczne, wątrobowo-żółciowe i serce. Chirurgia, laboratorium, hematologia, mikrobiologia i immunizacja, bank krwi, patologia, radiologia, farmacja itp. Współpraca między tymi wszystkimi oddziałami powinna odbywać się na podstawie doświadczeń na zwierzętach przed klinicznym przeszczepem wątroby. Zabieg chirurgiczny 1. Nabycie wątroby dawcy W transplantacji wątroby u dorosłych pobranie lewego płata wątroby jako wątroby dawcy zwykle nie jest wystarczające, ale jest wykonalne u dzieci, dorosłych z lewym lub prawym przeszczepem wątroby. Obecnie nie ma uznanego standardu minimalnej objętości wątroby dawcy wymaganej do przeżycia receptora w kraju i za granicą Zgodnie z doświadczeniem profesora Fan Shangdy, minimalna objętość wątroby dawcy wynosi 40% szacunkowej objętości wątroby biorcy. Obecnie operacja dawcy rutynowo eliminuje autologiczną transfuzję krwi lub jej brak. Czas operacji został znacznie skrócony w porównaniu z początkowym etapem rozwoju. Odbiorca nie musi być przenoszony. Czas braku wątroby i gorszej żyły głównej można kontrolować w ciągu 1 godziny. Po brzuchu wątroba powinna zostać uwolniona zgodnie z konwencjonalną metodą hepatektomii, a pierwszą i drugą tkankę wątrobową należy wyciąć osobno. Jeśli przygotowana jest odpowiednia wątroba wątrobowa, prawą żyłę wątrobową, środkową żyłę wątrobową, prawą żyłę wrotną, prawą tętnicę wątrobową i prawy przewód wątrobowy należy wyciąć. Uważaj, aby uwolnić. Podczas określania stycznej linii hepatektomii prawą wątrobę można tymczasowo zablokować, a zmianę koloru wątroby stosuje się jako granicę i przecina się ją za pomocą noża ultradźwiękowego. Nie ma jednoznacznej identyfikacji, czy środkowa żyła wątrobowa pozostaje w prawidłowym przeszczepieniu wątroby wątrobowej. Zwykle należy włączyć środkową żyłę wątrobową. Ze względu na drenaż środkowych odcinków V i VIII żyły środkowej, jeśli środkowa żyła wątrobowa nie zostanie zachowana, może dojść do prawidłowego przekrwienia wątroby. Wpływa na funkcję wątroby. Cięcie miąższu wątroby za pomocą skalpela ultradźwiękowego jest czasochłonnym zadaniem, ale jego największą zaletą jest to, że nie blokuje dopływu krwi do wątroby podczas operacji i zapobiega uszkodzeniu wątroby spowodowanemu niedokrwieniem i reperfuzją. Po wycięciu i oddzieleniu miąższu wątroby, prawą żyłę wrotną wlewano (roztwór mleczanowy Ringera), umieszczano w doniczce zawierającej okruchy lodu, a roztwór UW zastosowano do perfuzji prawej żyły wrotnej i dróg żółciowych. Aby uniknąć lub zmniejszyć, należy wykonać pełną perfuzję dróg żółciowych. Wystąpiło pooperacyjne zwężenie dróg żółciowych. W celu zmniejszenia uszkodzenia błony wewnętrznej tętnicy wątrobowej w celu zmniejszenia możliwości zakrzepicy po operacji tętnicę wątrobową można nawadniać. Przed umieszczeniem dawcy należy dokładnie zbadać mały przewód żółciowy odcinka wątroby (można to zaobserwować poprzez wstrzyknięcie pęcherzyka żółciowego) i odpowiednie leczenie szwów. Pozostałą lewą część wątroby należy ostrożnie zatrzymać, aby zatrzymać i otworzyć wszystkie otwarte przewody żółciowe. 2. Wszczepienie wątroby Jeśli wątroba dawcy rodzicielskiego zatrzymuje żyłę wątrobową, prawą żyłę wątrobową najpierw zespala się z żyłą główną gorszą biorcy lub prawą żyłą wątrobową, a następnie żyłę wątrobową zespala się z lewą żyłą wątrobową biorcy. Przed zakończeniem zespolenia albumina jest perfundowana przez żyłę wrotną w celu wyeliminowania gromadzenia się gazu w świetle i pozostałego roztworu konserwującego, aby zapobiec możliwemu zatorowi powietrznemu i hiperkaliemii, a następnie zespoleniu żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej. Po zakończeniu powyższych trzech zespoleń żylnych w supłaniu należy zastosować technikę współczynnika ekspansji, aby ułatwić rozwinięcie zespolenia po otwarciu przepływu krwi i zapobiec zwężeniu zespolenia. Zespolenie żyły wątrobowej powinno być odpowiednie do długości. Jeśli prawa żyła wątrobowa jest zbyt długa, przepływ krwi może zostać zniekształcony po wyzdrowieniu. Ze względu na małą tętnicę wątrobową u dzieci podczas zespolenia można zastosować techniki mikrochirurgiczne. Po zakończeniu wszystkich zespoleń naczyniowych i przywróceniu przepływu krwi, podczas operacji sprawdzany jest przepływ krwi za pomocą ultrasonograficznego Dopplera, a rekonstrukcję przewodu żółciowego można wykonać poprzez zespolenie od końca do końca lub zespolenie żółciowe. W odniesieniu do śródoperacyjnego problemu ominięcia żylnego wykazano, że nie zastosowano techniki transfuzji, a krążenie można skutecznie utrzymać przez 2 godziny. Jeśli chodzi o dysfunkcję nerek, może stopniowo powracać do zdrowia po operacji, a hemodializa jest możliwa po wystąpieniu niewydolności nerek. Komplikacja Najczęstszymi powikłaniami po przeszczepie wątroby są powikłania płucne, krwotoki śródbrzuszne i powikłania naczyniowe, powikłania żółciowe, odrzucenie i nieczynny przeszczep wątroby. 1. Zapobieganie powikłaniom płucnym Po powrocie na oddział OIOM po zabiegu nie można było usunąć intubacji tchawicy. Ustawienie respiratora powinno określać liczbę wentylacji wspomaganych zgodnie z częstotliwością spontanicznego oddychania chorego dziecka, ciągłym wykrywaniem nasycenia tlenem krwi oraz wynikiem analizy gazometrii. U dorosłych zwykle konieczne jest wspomaganie wentylacji 2 razy co 3 razy w celu spontanicznego oddychania. Nasycenie tlenem powinno być utrzymywane powyżej 95%, a stężenie tlenu powinno wynosić od 40% do 70% W celu jak najszybszego obudzenia chorego dziecka należy zastosować środki ochrony cieplnej. Intubację tchawicy zazwyczaj usuwa się w ciągu 24 godzin. Na początkowym etapie po operacji należy jak najszybciej uzyskać wyniki analizy gazu we krwi, aby natychmiast dostosować ustawienia respiratora. Po każdym ustawieniu respiratora analiza gazu we krwi jest okresowo sprawdzana, a respirator jest odpowiednio dostosowywany Ustawienie dostrajania, minimalnej wentylacji i badania maksymalnego ciśnienia w drogach oddechowych pomagają ocenić płuca. Niedodma występuje najczęściej po zabiegu, głównie z powodu słabego oddychania i niezdolności skutecznego wydzielania tchawicy. Dlatego rutynowe badanie rentgenowskie klatki piersiowej powinno być wykonywane codziennie po zabiegu Po wystąpieniu niedodmy konieczne jest wzmocnienie kaszlu chorego dziecka, regularne odwracanie pleców i niech chore dziecko dmuchnie balonem, aby płuca mogły się lepiej rozwijać. Najlepszym sposobem zapobiegania niedodmie jest uniknięcie przedwczesnej ekstubacji. Należy zachować czas ekstubacji, aby utrzymać drożność dróg oddechowych, dopóki płuca nie będą wystarczająco funkcjonalne, aby płuca mogły się w pełni rozwinąć. Oczywiście konieczne jest również odniesienie się do parametrów analizy tlenu we krwi po wyłączeniu. Po zakończeniu przeszczepu wątroby ponowne otwarcie przepływu krwi znacznie zwiększyło przepływ krwi do żyły głównej dolnej przez żyłę wątrobową, co spowodowało znaczny wzrost obciążenia wstępnego serca.W etapie kompensacji czynności prawej serca obserwowano tylko nadciśnienie płucne i przekrwienie płucne. Po zdekompensowaniu dochodzi do niewydolności serca. W tym celu należy zastosować leczenie farmakologiczne w celu rozszerzenia żyły w celu zmniejszenia obciążenia wstępnego, w tym czasie udział specjalistów w kardiologii jest niezbędny. W nieekstrakcyjnym etapie intubacji tchawicy bardzo ważne jest postępowanie w intubacji tchawicy, a gdy radiografia klatki piersiowej wykaże zmianę w zapaleniu płuc, skuteczne antybiotyki należy wybrać w sposób ukierunkowany. W przypadku dużej ilości pooperacyjnych środków immunosupresyjnych i długotrwałego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania, może wystąpić grzybicze lub wirusowe zapalenie płuc Aby uniknąć powyższych problemów, najlepszym sposobem jest znalezienie środka immunosupresyjnego jak najszybciej po operacji. Najbardziej odpowiednia ilość i unikanie długotrwałego stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania. W razie wystąpienia należy zastosować środki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe. 2. Ocena czynności wątroby Ocena funkcjonalna przeszczepionej wątroby jest ważną częścią postępowania pooperacyjnego. Zasadniczo można dokonać kompleksowej oceny na podstawie ilości żółci, koloru, stanu psychicznego chorego dziecka, obecności lub braku kwasicy oraz przywrócenia funkcji wątroby i nerek oraz funkcji krzepnięcia. Ilość i kolor żółci jest ważnym wskaźnikiem dla oceny funkcji nowej wątroby. Przeszczepiona wątroba o lepszej funkcji powinna mieć ponad 100 ml żółci w ciągu 24 godzin, a żółć jest złotożółta i gruba, ilość żółci jest bardzo mała, a kolor jest jasnozielony lub wodnisty. Wskazuje, że czynność wątroby jest bardzo słaba. Poziomy aminotransferazy w surowicy (ALT i AST) były dodatnio skorelowane ze stopniem uszkodzenia niedokrwienia wątroby Po 2 do 3 dniach aktywność aminotransferaz osiągnęła szczyt, a następnie gwałtownie spadł, co wskazuje na dobrą czynność wątroby. Jeśli transaminaza nie spada i nadal rośnie, ponad 500 U / L lub nawet głębsza żółtaczka, oznacza to słabą czynność wątroby. Dzieci z niewydolnością nerek przed operacją mają dobrą czynność wątroby po przeszczepie, a czynność nerek można przywrócić natychmiast lub stopniowo. Natychmiastowa niewydolność nerek po operacji często wskazuje na wczesną niewydolność wątroby. W przypadku zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, które mogą wystąpić na wczesnym etapie przeszczepu, czynność wątroby jest dobra i można ją skorygować w ciągu 24 do 48 godzin, a pojawienie się opornej kwasicy wskazuje na wczesne zaburzenia czynności wątroby. Funkcja krzepnięcia jest normalna przed operacją. Jeśli przeszczepiona nowa funkcja wątroby jest dobra, funkcja krzepnięcia może być normalna drugiego dnia po operacji. Wczesna funkcja przeszczepu wątroby charakteryzuje się głównie różnym stopniem śpiączki, niewydolności nerek i kwasicy. Utrzymujące się nieprawidłowości w funkcji krzepnięcia, niewielka lub żadna żółć oraz postępujące zwiększenie aktywności aminotransferaz w surowicy. Główne przyczyny niefunkcjonowania implantacji wątroby można podsumować w następujący sposób: 1 ciepły czas niedokrwienia po pobraniu wątroby dawcy; 2 zimna perfuzja i uszkodzenie wątroby dawcy; 3 embolizacja dużych naczyń krwionośnych po przeszczepie, głównie zator tętnicy wątrobowej. Drugi przeszczep wątroby należy wykonać jak najszybciej. 3. Leczenie krwawienia z jamy brzusznej Krwotok śródbrzuszny jest częstym problemem po przeszczepie wątroby, przyczyną może być brak pewnych technicznych powiązań w operacji lub niezdolność nowej wątroby do syntezy czynników krzepnięcia we wczesnym stadium po przeszczepie. Rozpoznanie krwotoku śródbrzusznego zależy głównie od życia chorego dziecka. Objawy, hemodynamika, hematokryt i drenaż otrzewnowy obserwowano uważnie i stale. Jeśli wystąpi duże krwawienie w krótkim czasie, można ocenić, że może występować aktywne krwawienie. Należy je odłączyć od brzucha, aby zatrzymać krwawienie. Znalezione punkty krwawienia są zszyte lub zaciśnięte, aby zatrzymać krwawienie. Jeśli rana jest intensywnie sącząca się i nie ma aktywnego punktu krwawienia, należy zastosować ciepło. Gaza z roztworem soli jest pakowana przez 20 do 30 minut, a następnie za pomocą noża argonowego rozpyla się ranę lub rozpyla żel fibrynowy Po powyższym zabiegu krew można zatrzymać. Bardzo ważne jest także łączne stosowanie świeżo mrożonego osocza, płytek krwi, świeżej krwi i różnych leków hemostatycznych. Najważniejszą rzeczą, aby zapobiec krwawieniu pooperacyjnemu, jest ścisła hemostaza na każdym etapie operacji, a zespolenie każdego naczynia krwionośnego musi być niezawodne. 4. Zapobieganie niedrożności naczyń Zakrzepica tętnicy wątrobowej u dzieci z przeszczepem wątroby jest bardziej prawdopodobna niż przeszczep wątroby wątroby u dorosłych, ponieważ tętnica wątrobowa dziecka jest drobniejsza. Z powodu niewłaściwej techniki zespolenia lub skurczu tętniczego zwężenie zespolenia może prowadzić do zakrzepicy i całkowitego niedrożności tętnicy wątrobowej. Może powodować martwicę wątroby, podwyższoną aktywność aminotransferaz w surowicy, nagłe zmniejszenie wydzielania żółci i ciężką ostrą niewydolność wątroby. Zakrzepica tętnicy wątrobowej może być również procesem recesywnym, z powtarzającą się gorączką i postępującym wzrostem aktywności aminotransferaz. Ponieważ naczynia odżywcze wspólnego przewodu żółciowego pochodzą głównie z tętnicy wątrobowej, po wystąpieniu zakrzepicy tętnicy wątrobowej może to prowadzić do arytmii wspólnego przewodu żółciowego i powodować komplikacje, takie jak wyciek żółci i zwężenie końcowego przewodu żółciowego. Najskuteczniejszą metodą klinicznego potwierdzenia embolizacji tętnicy wątrobowej jest ultrasonografia kolorowa metodą Dopplera. Jeśli tętnica wątrobowa ma pulsacyjny przepływ krwi, oznacza to, że tętnica wątrobowa nie jest gładka, a angiografia trzewna może postawić ostateczną diagnozę. Zapobieganie zakrzepicy w tętnicach wątrobowych, a następnie zwykle dożylny wlew dekstranu-40 (10 ml / h, ciągły wlew dożylny przez 1–2 tygodnie) lub podskórne wstrzyknięcie heparyny, podczas gdy doustna aspiryna (150 mg, 3 / d), doustna dipirydamol ( Pan Shengding) (75 mg, 3 / d), utrzymywane przez 4 tygodnie. Po wystąpieniu embolizacji tętnicy wątrobowej przeprowadza się diagnostykę i leczenie w trybie nagłym, wykonalną rekonstrukcję tętnicy wątrobowej, to znaczy tętnicę wątrobową wątroby dawcy i zespolenie aorty brzusznej biorcy od końca do boku, a następnie wykonuje się wtórny przeszczep wątroby. Zakrzepica żyły wrotnej jest mniej prawdopodobna niż zakrzepica tętnicy wątrobowej, głównie z powodu nieprawidłowego działania operacji, takiego jak uszkodzenie ściany wrotnej, zwężenie zespolenia lub zniekształcenie po zespoleniu. Głównymi objawami klinicznymi są niedokrwienie wątroby i nadciśnienie wrotne, zaburzenia czynności wątroby i szybkie powstawanie wodobrzusza brzusznego. W celu potwierdzenia diagnozy można zastosować USG B. W przypadku niewydolności wątroby możliwe jest wykonanie drugiego przeszczepu wątroby. 5. Radzenie sobie z wyciekiem żółci Przyczyny wycieku żółci po przeszczepie to: 1 gdy zespolony koniec wspólnego przewodu żółciowego jest zespolony, błąd operacji zespolenia lub napięcie zespolenia jest zbyt wysokie; 2 niedokrwienna martwica ściany przewodu żółciowego, często z powodu przycięcia wątroby dawcy lub resekcji choroby biorcy, gdy wspólny przewód żółciowy Nadmierna dysocjacja uszkadza dopływ krwi. Gdy dojdzie do wycieku żółci, dziecko może mieć objawy zapalenia otrzewnej, gorączkę i wysięk otrzewnej. Miejsce wycieku jest najczęstsze w zespoleniu lub innych częściach przewodu żółciowego z dala od zespolenia lub może to być ujście T-rurki. Małe wycieki żółci można wyleczyć przez skuteczny drenaż brzucha, ciężki wyciek żółci, taki jak żółciowe zapalenie otrzewnej, USG B wskazuje na dużą ilość wysięku w jamie brzusznej, operację należy wykonać natychmiast, ponownie zsynchronizować lub przekierowanie wspólnego przewodu żółciowego jelita Roux-Y. Jeśli kikut żółciowy odcinka wątroby przeszczepu wątroby nie jest podwiązany i powoduje wyciek żółci, należy go leczyć chirurgicznie. 6. Kontroluj reakcję odrzucenia Kluczem do sukcesu przeszczepu wątroby jest skuteczna kontrola odrzucenia immunologicznego. Ostre odrzucenie występuje zwykle 6 do 10 dni po operacji lub w dowolnym momencie w ciągu 3 miesięcy po operacji. Jest klinicznie niespecyficzny, charakteryzuje się głównie gorączką, apatią, bólem w górnej części brzucha, żółtaczką, aminotransferazą surowicy, fosfatazą alkaliczną, transpeptydazą γ-glutaminianu i bilirubiną. B-ultradźwięki mogą gwałtownie zwiększyć objętość wątroby, ilość drenażu żółci w rurce T jest znacznie zmniejszona, a kolor jest jasny i cienki. Należy wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową z klinicznie podejrzanym ostrym odrzuceniem. Typowe zmiany histologiczne to duża liczba aktywowanych limfocytów infiltrujących obszar wrotny i rozciągających się do miąższu wątroby. Środkowa żyła jest otoczona nabłonkiem przewodu żółciowego i śródbłonka naczyniowego. Wokół zrazików wątroby występuje obrzęk śródmiąższowy i cholestatyczny. Po zdiagnozowaniu metyloprednizolon w dawce 1000 mg był natychmiast leczony wstrząsem przez 2 do 3 dni, a następnie obniżony do utrzymania. W przypadku opornego na hormony odrzucenia opornego na leczenie można zastosować terapię wstrząsową immunoglobuliną przeciw tymocytom (ATG) przez 4 do 5 dni, a także OKT3. W konwencjonalnym leczeniu przeciw odrzuceniu po operacji najczęściej stosuje się terapię „potrójną”, a mianowicie metyloprednizolon + cyklosporyna A + azatiopryna. Metyloprednizolon zaczął przyjmować 200 mg dożylnie za każdym razem, 4 / d, a następnie zmniejszał się o 40 mg do 20 mg dziennie, a następnie zmniejszał się po 1 miesiącu. Cyklosporyna A 3 ~ 5 mg / (kg · d) dożylnie, azatiopryna 1 ~ 1,5 mg / (kg · d). Powyższe leki stosuje się przez 2 do 4 tygodni. Podczas leczenia należy monitorować stężenie we krwi. 7. Kontrola infekcji Zasadniczo zakażenia bakteryjne i grzybicze występują głównie w ciągu 2–4 tygodni po przeszczepie wątroby, natomiast zakażenia wirusowe to głównie zakażenia wirusem cytomegalii (CMV), które występują ponad 3 miesiące po przeszczepie. Główne powody są następujące: 1 Zastosowanie środków immunosupresyjnych, zwłaszcza dużych dawek hormonów, zmniejsza odporność organizmu i jest podatny na infekcje; 2 śródoperacyjne zablokowanie żyły wrotnej prowadzi do przekrwienia jelit, niedotlenienia i uszkodzenia bariery obronnej jelit. Translokacja bakteryjna jelit do jamy brzusznej; 3 do rekonstrukcji i otwarcia przepływu krwi w wątrobie, duża liczba bakterii i endotoksyny do żyły wrotnej; 4 proces infekcji jelita czczego przewodu żółciowego; 5 długotrwałe stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum prowadzi do zakażenia grzybiczego. Wśród infekcji bakteryjnych najczęstszymi bakteriami są Escherichia coli, Proteus, Enterococcus, Pneumococci i Staphylococcus aureus. Jednak większość z nich to zakażenia mieszane, a ich objawy kliniczne mogą obejmować zakażenie płuc, nacięcie i zakażenie w obrębie jamy brzusznej, ropień wątroby, zakażenie dróg żółciowych oraz ciężką bakteriemię i posocznicę. W przypadku infekcji różnych części wymienionych powyżej, zgodnie z testem kultury bakteryjnej i wrażliwości na leki, racjonalne stosowanie antybiotyków. Drenaż następuje natychmiast w jamie brzusznej lub w wątrobie z zlokalizowanym ropniem. Zakażenia grzybicze występują głównie u dzieci z wczesnym przeszczepem wątroby z zaburzeniami czynności wątroby lub wczesnym pooperacyjnym zakażeniem bakteryjnym. Typowymi grzybami są Candida i Aspergillus. Objawami klinicznymi są wysoka gorączka, ogólnie leczenie przeciwinfekcyjne jest nieskuteczne, płuca są zacieniowane na radiogramie klatki piersiowej, a grzyby znajdują się w nacięciu, żółciowej rurce drenażowej i wodobrzuszu. Aby zapobiec zakażeniom grzybiczym, w okresie okołooperacyjnym możliwe jest leczenie odkażające jelit, a flukonazol można podawać doustnie. Kiedy dojdzie do infekcji grzybiczej, możesz użyć Dafukang. Lek ma działanie toksyczne na wątrobę i nerki i nie powinien być stosowany przez długi czas, nie powinien przekraczać maksymalnie 2 tygodni. Zakażenie wirusem cytomegalii występuje częściej u dzieci po przeszczepie wątroby. Powodem jest to, że 2/3 naturalnej populacji jest bezobjawowymi nosicielami CMV, z powodu niskiej odporności organizmu po przeszczepie, aktywacji wirusa lub sprowadzonej z powodu transfuzji krwi. Prawdopodobieństwo zachorowalności jest wyższe, gdy przeciwciało dawcy CMV jest dodatnie, a przeciwciało receptora CMV jest ujemne. Główne objawy kliniczne to gorączka, leukopenia, małopłytkowość, zaburzenia czynności wątroby, u chorych dzieci może wystąpić biegunka, to znaczy zapalenie jelit CMV, a także ogniskowe zapalenie płuc. Diagnoza wykorzystuje przeciwciało monoklonalne i metodę wczesnego wiązania antygenu wirusa, a dodatni wynik CMV można wykryć za pomocą pośredniego testu immunofluorescencyjnego, a objawy kliniczne można potwierdzić. Obecnie w leczeniu powszechnie stosuje się wlew dożylny gancyklowiru, a także immunoglobulinę CMV. 8. Zapobieganie i leczenie niewydolności nerek Większość występuje w ciągu 1 tygodnia po zabiegu, około połowa dzieci jest spowodowana zastosowaniem chondroityny A (CSA), inne przyczyny to ciężki uraz, wstrząs krwotoczny, czynność wątroby dawcy i antybiotyki nefrotoksyczne. Objawami klinicznymi są skąpomocz lub bezmocz, a azot mocznika we krwi i kreatynina są stopniowo podwyższane. Pierwsze zastosowanie diuretyków w leczeniu, jeśli nie zostanie skorygowane, rozważ hemodializę.