regionalna pankreatektomia

Od czasu, gdy Whipple po raz pierwszy zgłosił pankreatikoduodenektomię w 1935 r., Procedura ta stała się leczeniem wczesnego raka trzustki głowy, raka dolnych dróg żółciowych wspólnego, obwodowego raka szpiku, raka dwunastnicy i innych nowotworów w tym obszarze. Klasyczna operacja. Początkowa śmiertelność i odsetek powikłań są wysokie, a po kilkudziesięciu latach poprawy śmiertelność operacyjna i odsetek powikłań uległy znacznemu zmniejszeniu. Niektórzy twierdzili, że śmiertelność chirurgiczna spadła do zera. Jednak ze względu na lokalizację dolnego końca wspólnego przewodu żółciowego, trzustki i dwunastnicy operacji nie można leczyć zgodnie z zasadą chirurgicznej resekcji nowotworów złośliwych, to znaczy cały guz jest usuwany, a jego sąsiednie tkanki i regionalny drenaż limfatyczny, a więc w raku trzustki i postępie U pacjentów z rakiem okołozębowym często w wycinanych chirurgicznie próbkach komórki nowotworowe wykraczają poza zakres resekcji, a resztkowe ogniska nowotworowe powracają lub dają przerzuty, dlatego bardzo niewielu pacjentów może osiągnąć 5 lat po operacji. . Kolejną cechą anatomiczną jest to, że górna żyła krezkowa i żyła wrotna są otoczone trzustką w trzech kierunkach, a związek między nimi jest blisko siebie, dlatego ponad jedna trzecia pacjentów z rakiem trzustki ma inwazję raka we wczesnym stadium, a ogólna opinia jest taka, że ​​żyła wrotna jest naruszona. Znak, którego nie można chirurgicznie usunąć. Jednak ze względu na kumulację doświadczeń, jeśli miejscowo dotknięty zostanie tylko żyłę krezkową górną wrotną, ryzyko chirurgiczne pankreatikoduodenektomii, w tym częściowej żyły wrotnej, nie jest wyższe niż w przypadku klasycznej procedury Whipple, jednak żyła wrotna nie jest zwiększona. Efekt W celu poprawy chirurgicznej resekcji raka trzustki i rozszerzenia zasięgu całej wyciętej trzustki oraz włączenia jej drenażowej tkanki limfatycznej, Fortner zaproponował koncepcję i metodę chirurgiczną „regionalnej pankreatektomii” w 1973 r., Którą zastosowano w 1983 r. Do leczenia 56 pacjentów. Według opinii Fortnera tylna przestrzeń otrzewnowa za trzustką jest ścieżką drenażu limfatycznego z trzustki do aorty okołooczodołowej i węzłów chłonnych wokół tętnicy trzewnej i nazywa się miskę limfatyczną po trzustce. Resekcja jelit trzustki i dwunastnicy przebiega przez ten obszar limfatyczny, co narusza zasadę leczenia chirurgicznego. Forterem jest usunięcie powięzi nerkowej (Gerota powięzi) w celu oczyszczenia tkanki limfatycznej przed dolną żyłą główną, aortą brzuszną, nerkowymi naczyniami krwionośnymi i wykonanie przewodu żółciowego, żyły wrotnej, tętnicy wątrobowej, dolnej żyły głównej, żyły nerkowej, tętnicy krezkowej górnej, tętnicy trzewnej Naczynia krwionośne osiągają „szkieletowość”. Inną ważną kwestią jest usunięcie górnej żyły krezkowej i żyły wrotnej segmentu trzustki wraz z trzustką zamiast oddzielania żyły wrotnej od trzustki. Dlatego konieczna jest rekonstrukcja żyły wrotnej; czasami, jeśli dotyczy to tętnicy krezkowej górnej lub prawej tętnicy wątrobowej pochodzącej z ektopowego pochodzenia Konieczne jest również wykonanie częściowej resekcji i rekonstrukcji tętnicy w tym samym czasie. U 56 pacjentów z nowotworami złośliwymi i 5 łagodnymi zmianami u 37 pacjentów przeszło operację przed 1979 r., Śmiertelność operacyjna wyniosła 32%, a odsetek powikłań 76%, a po 1979 r. Wskaźnik zachorowalności wyniósł 8%. Wskaźnik powikłań wynosił 55%. Dzięki tej metodzie chirurgicznej współczynnik resekcji chirurgicznej można zwiększyć do 30%, ale wyniki leczenia raka przewodowego trzustki nie uległy znaczącej poprawie Do chwili zgłoszenia tylko 20% przypadków wciąż przeżywa, najdłużej po 18 miesiącach od zabiegu. . Dlatego wciąż istnieje kontrowersja dotycząca tej metody chirurgicznej. Nie został zaakceptowany przez większość chirurgów i był kiedyś obojętny, jednak niektórzy japońscy uczeni opowiadali się za radykalną operacją raka trzustki w celu uzyskania lepszych wyników niż klasyczna operacja Whipple. Leczenie chorób: rak trzustki Wskazanie Regionalna pankreatektomia jest dostępna dla: 1. Rak przewodowy trzustki. 2. Miejscowe naciekanie raka trzustki lub przerzuty do lokalnych węzłów chłonnych są nadal w zakresie resekcyjnym. 3. Stan pacjenta może wytrzymać poważną operację. Przeciwwskazania 1. Wczesny ambulatoryjny rak okołozębowy i rak głowy trzustki są odpowiednie dla pacjentów z typową operacją Whipple. 2. Lokalna inwazja lub przerzuty do węzłów chłonnych przekroczyły zakres radykalnej resekcji. 3. Stan pacjenta nie jest w stanie wytrzymać poważnej operacji. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Badanie ważnych narządów, takich jak serce, płuca, wątroba i nerki. 2. Prześwietlenie klatki piersiowej w celu wykluczenia zmian przerzutowych. 3. Wstrzyknąć witaminę K, aby zwiększyć aktywność protrombiny. 4. Skoryguj nierównowagę elektrolitów, np. Niski poziom potasu i niski poziom sodu. 5. Dla osób z oczywistym niedożywieniem z powodu zbyt małego spożycia pokarmu, dożylnie dożylnie dodaje się 1 tydzień przed zabiegiem w celu przeniesienia pełnej krwi i osocza w celu skorygowania niedokrwistości i hipoproteinemii. 6. W przypadku pacjentów z żółtaczką obturacyjną doustne preparaty soli żółciowych 1 tydzień przed zabiegiem chirurgicznym w celu zmniejszenia wzrostu bakterii w jelicie. 7. Przed zabiegiem podawaj ranitydynę w dawce 150 mg, aby zmniejszyć kwas żołądkowy. 8. Zastosuj profilaktyczne antybiotyki. 9. Pacjenci z bilirubiną w surowicy> 171 μmol / L, stan fizyczny jest nadal odpowiedni dla operatora, nie podkreślają rutynowego stosowania przedoperacyjnego przezwątrobowego drenażu żółciowego (PTBD) w celu zmniejszenia żółtaczki, jeśli PTBD zostało zrobione, należy zwrócić szczególną uwagę na Zaburzenia elektrolitowe spowodowane utratą żółci, zwykle wykonywane 2 do 3 tygodni po drenażu, aby zapobiec infekcji żółci wywołanej przez PTBD. Przezskórny przezwątrobowy drenaż pęcherzyka żółciowego może również osiągnąć ten sam cel. W przypadku stanu możliwe jest wprowadzenie drenażu przez endoskop przed operacją i włożenie grubszej specjalnej wbudowanej rurki drenażowej przez otwór wspólnego przewodu żółciowego do górnej części niedrożności, aby szybko poprawić stan pacjenta. 10. Przed zabiegiem umieścić rurkę dekompresyjną przewodu pokarmowego. Zabieg chirurgiczny Zgodnie z doświadczeniem Fortnera procedura składa się z pięciu etapów, a operację dzieli się na typ I i ​​typ II na podstawie tego, czy górna tętnica krezkowa jest usunięta i zrekonstruowana: 1. Regionalna pankreatektomia typu I (1) Krok 1 1 Badanie dootrzewnowe, zaczynając od dwustronnego skośnego dolnego skośnego nacięcia, od lewej do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha, od prawej do prawej linii przedniej, wyciąć mięsień ściany brzucha do jamy brzusznej w celu eksploracji. Trzustka nie jest najpierw badana, ale badane są głównie sąsiednie narządy i jama otrzewnowa, aby zrozumieć możliwość radykalnej resekcji. Należy zachować ostrożność w celu wykrycia przerzutów do wątroby, w celu wykrycia otrzewnowych i miednicznych guzów otrzewnej; w celu wykrycia przerzutów do węzłów chłonnych wokół tętnicy kulszowej i tętnicy trzewnej; w celu zbadania sąsiednich aortalnych węzłów chłonnych, zwłaszcza węzłów chłonnych para-aortalnych w więzadle Treitza Sprawdź obecność lub brak inwazji nowotworu w małej krezce, a także stan naczyń krezkowych, lokalizację i ścieżkę prawej tętnicy wątrobowej oraz czy właściwe jest wykonanie naprawy naczyń po resekcji. Na koniec delikatnie sprawdź sam rak trzustki. Po podjęciu decyzji o regionalnym wycięciu pankreatektomii nacięcie lewego brzucha przedłużono do lewej linii przedniej, a margines nacięcia zaszyto sterylnym ręcznikiem. 2 Sieć poprzeczna do środka poprzecznej okrężnicy jest przymocowana do sieci większej, a otrzewna poprzecznej błony krezkowej jest oddzielona od otrzewnowego do poprzecznego krezkowego naczynia krwionośnego; więzadło okrężnicy wątrobowej jest nacięte, a prawa okrężnica skierowana do wewnątrz i do dołu. Prawa nerka, drugi i trzeci odcinek dwunastnicy oraz przód głowy trzustki są odsłonięte. Odetnij otrzewną pokrywającą przednią część nerki, głęboko w powięzi nerkowej (Gerota powięzi), oddzielając tkankę miękką od wewnątrz, oddzielając tkankę miękką od nerki, nerkowych naczyń krwionośnych, moczowodów, dolnej żyły głównej, podwiązania i wycięcia Żylna narządów płciowych (mężczyzna to prawy żylak; kobieta jest prawą żyłą jajnika), nadal jest oddzielana od strony przyśrodkowej, oczyszczając tłuszcz i tkankę limfatyczną przed dolną żyłą główną i aortą brzuszną oraz między nimi, aż do dolnej tętnicy krezkowej; Po lewej stronie lewą żyłę nerkową, lewy margines dolnej żyły głównej oraz tkankę tłuszczową i limfatyczną przed lewą stroną aorty brzusznej usuwano do dolnej krawędzi wątroby. W tym momencie operator może użyć 4 palców lewej ręki, aby dotrzeć do tylnej części trzustki, a kciuk jest z przodu, aby sprawdzić stan trzustki i jej masę. (2) Krok 2 1 Pęcherzyk żółciowy jest uwalniany z dna wątroby od dołu. Po tym wszystkim przewód torbielowaty jest nadal połączony ze wspólnym przewodem żółciowym. Nie jest odcinany, limfa i tkanki miękkie po prawej stronie wspólnego przewodu wątrobowego są odcinane, a przewód wątrobowy jest odcinany 2,0 cm poniżej rozwidlenia. Górny koniec jest zaciśnięty za pomocą zacisku „mops”, aby zapobiec rozlaniu żółci; kontynuuj oddzielanie do strony przyśrodkowej, tak aby żyła wrotna i odpowiednia tętnica wątrobowa zostały „szkieletowane”, odciąć tkanki limfatyczne i miękkie w więzadle wątrobowo-dwunastniczym i odpowiednio zachować właściwą tętnicę wątrobową We wspólnej tętnicy wątrobowej tkanka wrotna wątroby jest dociskana w dół oprócz tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej. 2 Nacięcie otrzewnej i luźnej tkanki przed wspólną tętnicą wątrobową, oddzielając wspólną tętnicę wątrobową, właściwą tętnicę wątrobową i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą nad głową trzustki, oddzielając tętnicę żołądkowo-dwunastniczą i ciągnąc ją jedwabną nicią. Dalszy koniec jest oddzielany, dopóki nie będzie wystarczającej długości, bliższy koniec jest podwiązany podwójnym drutem, dalszy zacisk jest zaciskany, a szew jest cięty po przecięciu. Proksymalny koniec powinien mieć długość około 0,5 cm i nie powinien znajdować się zbyt blisko wspólnej tętnicy wątrobowej; Tętnica wspólna jest oddzielona do góry, aż napotka tętnicę trzewną. Na górnej krawędzi głowy trzustki zwykle znajdują się węzły chłonne, a podczas rozdzielania należy unikać bezpośredniego odcinania węzłów chłonnych i oddzielania ich w szczelinie między węzłami chłonnymi. (3) Krok 3 1 Pociągnij jelito cienkie w dół, aby mała krezka się rozciągnęła, a następnie podnieś poprzeczną okrężnicę i pociągnij poprzeczną błonę krezkową. U podstawy małej krezki, zgodnie z pozycją pulsacji tętnic, otrzewną i otaczającą ją limfoidalną tkankę tłuszczową wycina się, aby znaleźć tętnicę krezkową wyższą. . Cięte tutaj tkanki miękkie i węzły chłonne muszą być odpowiednio podwiązane, aby zapobiec wyciekaniu limfy po operacji. Po prawej stronie górnej tętnicy krezkowej znajduje się górna żyła krezkowa, którą należy ostrożnie oddzielić od otaczającej tkanki, przeciąć i podwiązać do naczyń limfatycznych wokół niej, a gałąź żyły jelita czczego górnej żyły krezkowej i górnej żyły krezkowej są oddzielone do trzustki. Margines zwykle wymaga odległości od 3 do 5 cm, aby ułatwić późniejsze zespolenie naczyniowe. 2 Wytnij sieć od górnej krawędzi poprzecznego jelita grubego do poprzecznej części śledziony poprzecznej okrężnicy, oddziel przedni odcinek komory krezkowej do dolnej krawędzi trzustki, odetnij prawą okrężnicę, środkową i lewą okrężnicę i zachowaj łuk naczyniowy na krezce. W tym momencie okrężnicę poprzeczną można obniżyć do dolnej części brzucha. 3 podnieś górną część jelita czczego, przeciąć jelito czcze pod więzadłem Treitza, dalszy szew jest zamknięty, bliższy koniec jest podwiązany jedwabiem i pociągnięty w dół iw prawo, przecinając więzadło Treitza i naczynia krezkowe w trzecim i czwartym odcinku dwunastnicy. Bliższa część jelita czczego jest ciągnięta do prawego brzucha przez tylną krezkę tylną, tak jak w przypadku trzustkowego wycięcia guzka. 4 Po przecięciu więzadła otrzewnej i Treitza do dolnej krawędzi trzustki, podwiązaniu i przecięciu dolnej żyły krezkowej, nacięcie i pierwotne dysocjacja zaotrzewnowa, i dalej oddzielać się w górę do lewej żyły nerkowej. Tkanka i naczynia limfatyczne odcięte podczas separacji zaotrzewnowej powinny być odpowiednio podwiązane, aby zapobiec wyciekaniu limfy po operacji. 5 przeciąć ciało żołądka jak pancreaticoduodenectomy. 6 wyciąć trzustkę. Zakres resekcji trzustki powinien opierać się na lokalizacji raka trzustki. Zasadniczo wymaga 4 cm normalnej tkanki trzustki od krawędzi guza, dlatego w raku głowy trzustki trzustka jest zwykle cięta na górnej krawędzi tętnicy śledzionowej i trzustki; Usuwając część trzustki, tętnicę śledzionową można oddzielić od trzustki, trzustkę przecina się i zachowuje co najmniej około 5 cm ogona trzustki. Ze względu na konieczność przecięcia żyły śledzionowej i żyły wieńcowej żołądka podczas operacji, zachowanie tętnicy śledzionowej może powodować ostre przekrwienie i obrzęk śledziony. Zaburzenie refluksu śledziony może powodować nadciśnienie lewej żyły wrotnej i krwawienie żylaków żołądka. Zalecamy jednoczesne przecięcie tętnicy śledzionowej. Jeśli wymagana jest pankreatektomia, śledziona wraz z ogonem trzustki jest odłączana po prawej stronie, podobnie jak pankreatikoduodenektomia. (4) Krok 4 1 Operator przesuwa się na lewą stronę pacjenta, nadal oddziela lewą i przednią część aorty brzusznej, usuwa tkankę miękką między górną tętnicą krezkową a aortą brzuszną i przecina zewnętrzną osłonę górnej tętnicy krezkowej, aby całkowicie ją oddzielić. W tym czasie należy zadbać o oddzielenie i odcięcie tętnicy trzustkowo-dwunastniczej od górnej tętnicy krezkowej. Ta tętnica może mieć więcej niż jedną gałąź. W tym momencie tętnica krezkowa górna jest oddzielona od trzustki. 2 Oddzielenie wokół aorty brzusznej przebiega w górę i w prawo, aż do połączenia tętnicy trzewnej i aorty brzusznej i całkowicie usuwa tkankę limfatyczną otaczającą tętnicę trzewną, a na początku łączy się z izolowaną powierzchnią przestrzeni zaotrzewnowej. W tym momencie trzustka jest całkowicie wolna od przestrzeni zaotrzewnowej, pozostawiając tylko żyłę wrotną i żyłę krezkową górną do połączenia z ciałem. (5) Krok 5 1 Nieinwazyjny zacisk naczyniowy zastosowano do zablokowania i przecięcia żyły wrotnej i górnej żyły krezkowej na górnej i dolnej krawędzi trzustki, a całą próbkę usunięto. Jelito cienkie i krezka mała zostały popchnięte przez asystenta, a szew naczyniowy 5-0 zastosowano do wykonania przeciwnego końca żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej. W zespole naczyniowym nie występuje napięcie. Należy zwrócić uwagę na wyrównanie osi naczynia krwionośnego, aby uniknąć skręcania, a zespolenie musi być szczegółowe i nie przeciekać. 2 Uniesienie górnego końca jelita czczego i wykonanie zespolenia end-to-side jelita czczego przewodu trzustkowego Można również zastosować metodę jejunostomii kanału trzustkowego podczas typowej pankreatikoduodenektomii Whipple. Można również zastosować metodę sugerowaną przez Fortnera. Metoda Fortner polega na zszyciu tylnej krawędzi kikuta trzustki i jelita czczego do brzegu krezki jako tylnej warstwy zespolenia; jelito czcze jest cięte, a tylna ściana przewodu trzustkowego i ściana jelita czczego są zszyte kilkoma igłami. Następnie przednią ścianę przewodu trzustkowego zszywa się drugą stroną nacięcia jelita czczego, a po supłaniu błona śluzowa przewodu trzustkowego i jelita czczego jest zespawana z błoną śluzową, a cewnik podtrzymujący można umieścić w przewodzie trzustkowym. Następnie kilka igieł wszyto w przednią trzustkę trzustki i ścianę jelita czczego w odległości około 1,5 do 2,0 cm od brzegu trzustki, a po zszyciu zamknięto i zszyto szew. W rezultacie złamany koniec trzustki jest wprowadzany do jamy jelita czczego, a trzustka i jelito czcze są zagnieżdżone i wzmocnione. 3 linie przewodu żółciowego zespolenia czoła i na końcu wykonują zespolenie jelita czczego żołądka, tą samą metodą jak „1.12.6.1 Operacja Whipple”. 4 zszyj szczelinę między mesangium w jamie brzusznej. Drenaż umieszczono w lewej i prawej stronie jamy brzusznej. 2. Regionalna pankreatektomia typu II Ta procedura polega na usunięciu i rekonstrukcji tętnic na podstawie typu I: (1) Czasami ektopowa prawa tętnica wątrobowa pochodzi z górnej tętnicy krezkowej, przechodzi blisko tylnej części głowy trzustki i przechodzi przez prawą stronę żyły wrotnej do części wargowej. Ta tętnica ektopowa często bierze udział w raku głowy trzustki i ze względu na jej położenie W zakresie tkanki limfatycznej za głową trzustki nie jest konieczne jej uwolnienie i zachowanie, dlatego w czasie operacji można usunąć prawą tętnicę wątrobową. Po zakończeniu naprawy żyły wrotnej naprawia się zespolenie tętnicy. (2) W przypadku miejscowej inwazji na górną tętnicę krezkową konieczne jest rozważenie usunięcia górnej tętnicy krezkowej Po górnej tętnicy krezkowej można znaleźć gałąź tętnicy górnej jelita czczego i umieścić ją w cewniku perfuzyjnym w celu schłodzenia heparyny. Jelito cienkie jest perfundowane, jak w przypadku przeszczepu jelita cienkiego, a następnie usuwane jest dotknięte naczynie, a przeciwny koniec górnej tętnicy krezkowej jest ponownie synchronizowany. Ponadto istnieje regionalna pankreatektomia, która ma na celu zachowanie górnej tętnicy krezkowej i żyły wrotnej. W tym czasie guz jest przeważnie wcześnie, więc ogólnie uważa się, że ten rodzaj operacji nie jest konieczny. Komplikacja Występują wysokie powikłania pooperacyjne i śmiertelność operacyjna po regionalnym wycięciu trzustki. Niektóre powikłania ostatecznie prowadzą do śmierci. Główne powikłania to: 1. Powikłania płucne, takie jak zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), niedodma, zapalenie płuc, wysięk opłucnowy i zaburzenia wymiany oddechowej. 2. Szok, niedociśnienie, niewydolność serca, arytmia. 3. Zakażenia obejmują posocznicę, zakażenie rany, ropień w jamie brzusznej, zapalenie otrzewnej, zakażenia grzybicze. 4. Krwawienie z przewodu pokarmowego i krwawienie z jamy brzusznej. 5. Przetoka trzustkowa, przetoka żółciowa, wyciek zespoleniowy z przewodu pokarmowego. 6. Niewydolność wielu narządów. 7. Wrzód trawienny występuje częściej po regionalnym wycięciu trzustki niż ogólne wycięcie trzustki.