Pediatriskt primärt nefrotiskt syndrom
Introduktion
Introduktion till primärt nefrotiskt syndrom hos barn Nefrotiskt syndrom (NS) är en vanlig njursjukdom hos barn. Det är ett kliniskt syndrom där permeabiliteten hos det glomerulära källarmembranet ökar på grund av olika orsaker och en stor mängd protein förloras från urinen. Huvuddraget är en stor mängd proteinuria. , låg albuminemi, svår ödem och hyperkolesterolemi, enligt dess kliniska manifestationer är indelade i tre typer: enkel nefropati, nefritisk nefropati och medfödd nefropati. Hos barn under 5 år är de patologiska typerna av nefrotiskt syndrom mestadels små lesioner, medan de patologiska typerna av äldre barn är mestadels icke-mindre skador (inklusive mesangial proliferativ nefrit, fokal segmentell skleros, etc.). Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: 0,002% -0,005% Känsliga människor: små barn Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: ödem, hjärnödem
patogen
Orsaker till primärt nefrotiskt syndrom hos barn
(1) Orsaker till sjukdomen
Nefrotiskt syndrom kan delas upp i primärt, sekundärt och medfødt enligt etiologin. Primärt nefrotiskt syndrom står för mer än 90%, följt av olika sekundära nefrotiska syndrom. Medfødt nefrotiskt syndrom är extremt sällsynt. .
Etiologin för det primära nefrotiska syndromet är oklart, och dess uppkomst utlöses ofta av luftvägsinfektioner, allergiska reaktioner, etc. Orsakerna till sekundärt nefrotiskt syndrom är främst infektioner, läkemedel, förgiftning etc. eller sekundära till tumörer, genetiska och metabola sjukdomar. Och efter systemisk systemisk sjukdom.
(två) patogenes
1. Patogenes Patogenesen för denna sjukdom förstås inte helt, det antas vanligtvis att proteinuria orsakas av förstörelsen av väggen i de glomerulära kapillärerna och / eller silens barriär. Det normala glomerulära filtreringsmembranet är negativt laddat. Laddningsbarriären består av ett fast anjonställe på källarmembranet (huvudsakligen heparinsulfat) och endotelet, en polyanion på ytan av epitelcellerna (huvudsakligen citratprotein), och silbarriären filtreras av endotelcellsfönstret inuti membranet. ett källarmembran och en epitelcellspaltmembrankomposition, varvid källarmembranet spelar en viktig roll.
(1) Icke-liten skada nefrotiskt syndrom: genom immunsvaret, aktivering av komplement och koagulering, fibrinolytiskt system och matrismetalloproteinaser skadar källarmembranet, vilket leder till förstörelse av siktbarriären, uppkomsten av icke-selektiv proteinuria, och, också Proteinuri kan uppstå genom icke-immunmekanismer såsom ökat blodtryck, ökad blodsocker eller förstöring av skärmbarriären på grund av strukturella defekter i källarmembranet.
(2) Minimalt lesion nefrotiskt syndrom:
1 Cellulär immunstörning: kan vara relaterad till cellulära immunstörningar, speciellt T-cellers immunfunktion, baserat på:
Det finns ingen immunoglobulin och komplementdeposition i A.MCN-njurvävnad.
Antalet BT-celler minskade, förhållandet mellan CD4 + / CD8 + var obalanserat, aktiviteten av Ts ökades, konverteringsgraden för lymfocyter minskade och pHA-hudtestreaktionen minskade.
C. Inhibering av viral infektion av T-celler kan inducera remission av sjukdomen.
D. Sjukdomar med onormal T-cellfunktion såsom Hodgkins sjukdom kan orsaka MCN.
E. Kortikosteroider och immunsuppressiva medel som hämmar T-celler kan inducera remission av sjukdomen.
Även om biokemiska och endokrina förändringar i blodet också kan orsaka immunsuppressiv status vid njursjukdom, ses dessa förändringar främst i MCN, men är sällsynta vid icke-mikroskopiskt nefrotiskt syndrom, vilket antyder att denna immunsjukdom är mer sannolikt att vara en orsak än en njursjukdom. Resultatet av staten.
Hur 2MCN immunstörningar leder till produktion av proteinuri har hittats:
A. Lymfocyter producerar en 29 kd polypeptid som orsakar en minskning av glomerulär filtreringsmembran-polyanion och proteinuri.
B. Concanavalin (conA) -stimulerade lymfocyter kan producera 60-160 kd glomerulär permeabilitetsfaktor (GPF), vilket direkt kan orsaka proteinuri.
C. Lymfocyter kan också orsaka proteinuri genom att utsöndra 12-18 kd lösliga immunsvarundertryckare (SIRS).
2. Patologi Även om vissa njur-interstitiella tubulärsjukdomar involverar en stor mängd protein efter att ha nått glomerulus och uppnått standarden för nefrotiskt syndrom, är de flesta av det primära eller sekundära nefrotiska syndromet huvudsakligen glomerulära lesioner, och Patologisk klassificering enligt glomerulära skador under ljusmikroskopi, det finns fem patologiska typer: minimal förändring nefropati (MCN), mesangial proliferativ glomerulonephritis (MSPGN), fokussektion Focal segmental glomerulous sclerosis (FSGS), membranous nefropati (MN) och membranoproliferativ glomerulonephritis (MPGN).
Barn med nefrotiskt syndrom är vanligast med MCN. Glassoek rapporterar att MCN står för 66% av 1066 barn med njursjukdom, medan endast 21% av vuxna fall. 1996 rapporterade Kina 699 barn med nefrotiskt syndrom njurlevande vävnad på 20 sjukhus i hela landet. Vid undersökningen stod MCN för 18,7%, MSPGN stod för 37,8%, FSGS stod för 11,6%, MN var 6,0%, MPGN var 5,5%, och resten var andra typer av milda skador, men dessa proportioner påverkades av patientkällor och var icke-selektiva. Njurbiopsi, det är svårt att exakt återspegla dess faktiska distribution, utländska människor har 566 fall av icke-selektiva barn med nefrotiskt syndrom patologisk undersökning fann att MCN stod för 77,8%, MSPGN 2,7%, FSGS 6,7%, MN 1,3%, MPCN 6,7%, så MCN är den viktigaste patologiska typen av nefropati från barn.
3. Patofysiologi
(1) En stor mängd proteinuria: den mest grundläggande patofysiologiska förändringen, som också är grundorsaken till de tre huvudsakliga egenskaperna hos det inneboende, eftersom det glomerulära filtreringsmembranet skadas av immunitet eller andra orsaker, laddningsbarriären och / eller molekylsilen Barriäreffekten försvagas och en stor mängd plasmaprotein läcker ut i urinen. På senare år har också förlusten av andra proteinkomponenter noterats, och motsvarande konsekvenser, såsom:
1 bärarproteiner av olika spårelement, såsom förlust av transferrin till småcellshypokrom anemi, zinkbindande proteinförlust orsakat av zinkbrist in vivo.
2 En mängd hormonbindande proteiner, såsom 25-hydroxycalciferolbindande protein, orsakas av förlust av kalciummetabolism i urinen, och förlust av tyroxinbindande protein leder till en minskning av T3 och T4.
3 immunoglobulin-IgG-, IgA- och B-faktorer, förlusten av komplementkomponenter orsakade en minskning av antiinfektionseffekten.
4 trombin III, X, XI-faktorer och förlust av prostaglandinbindande protein leder till hyperkoagulerbarhet och trombos.
Dessutom kan glomerulära epitelceller och proximala tubulära epitelceller utsöndra albumin och försämra det. Om proteinöverbelastning kan leda till nedsatt funktion av glomerulära epitelceller och tubulära epitelceller kan detta vara förknippat med sjukdomens progression och terapeutiskt svar. relaterade.
(2) hypoalbuminemi: förlusten av en stor mängd plasmalbumin från urinen är den främsta orsaken till hypoalbuminemi. Ökningen av proteinnedbrytning är en sekundär orsak, och hypoalbuminemi är en viktig länk i patofysiologiska förändringar. Kroppsmiljöns stabilitet (särskilt osmotiskt tryck och blodvolym) och metabolism av olika ämnen kan ha olika effekter. När albuminet är lägre än 25 g / L kan ödem förekomma, och på samma gång, på grund av minskningen av blodvolymen, finns det en stor mängd samtidigt Hypovolemisk chock induceras lätt när kroppsvätskor går förlorade och hypoalbuminemi kan också påverka lipidmetabolismen.
(3) hyperkolesterolemi: kan öka leverkompensationsalbuminsyntes på grund av hypoproteinemi, viss lipoprotein- och albuminsyntes genom syntes av syntetiska vägar, tillsammans med minskad lipoprotein-lipasaktivitet och andra faktorer Hyperlipidemi uppstår, i allmänhet plasmaalbumin <30 g / L, det vill säga ökat kolesterol i blodet, såsom albumin ytterligare minskat, triacylglycerol ökas också.
(4) Ödem: Ödemens mekanism vid nefrotiskt syndrom har inte klargjorts till fullo. Möjliga mekanismer:
1 På grund av minskningen av plasmaalbumin reduceras plasmakolloidens osmotiska tryck, och vattnet i plasma överförs från blodkärlet till det mellanliggande utrymmet för att bilda ödem direkt.
2 extravasation av vatten orsakad av minskad blodvolym, genom volym- och tryckreceptorer för att förändra kroppens neurohumorala faktorer (såsom antidiuretiskt hormon, aldosteron, natriuretiska faktorer, etc.), vilket orsakar vatten och natriumretention vilket resulterar i systemiskt ödem.
3 låg blodvolym gör att den sympatiska nerv excitabiliteten ökas, den proximala tubuli reabsorberar natrium ökad och vattnet och natriumretentionen förvärras.
Fyra andra intrarenala orsaker leder till ökad njurabsorption i njurproximala tubuli.
Därför kan ödem av primärt nefrotiskt syndrom vara resultatet av en kombination av dessa faktorer och kan variera från patient till patient i olika stadier.
Förebyggande
Förebyggande av primärt nefrotiskt syndrom hos barn
Aktiv förebyggande och behandling av infektioner är en viktig del av att minska dödligheten och återfallsfrekvensen. Förutom bakteriell infektion är det nödvändigt att öka medvetenheten om infektionen av villkorade patogener och ställa i tid diagnos och behandling.
Se till att patientens diet, tillräckliga kalorier och en rationaliserad struktur jämförs för att komplettera nödvändiga vitaminer och element för att förhindra komplikationer.
Komplikation
Pediatriska primära nefrotiska syndrom komplikationer Komplikationer ödem cerebralt ödem
1, infektion
Det är den vanligaste komplikationen och den främsta dödsorsaken; enligt International Childhood Kidney Disease Research Organization (ISKDC) 1984 upprepas ofta 70% av dödsfallen på grund av infektion direkt eller indirekt på grund av infektion. / eller öka incitamenten och lederna och kan påverka effekten av hormoner.
Orsakerna till infektion är iboende: 1 låg humoral immunfunktion (immunoglobulinförlust från urin, minskad syntes, ökad katabolism); 2 åtföljs ofta av cellulär immunfunktion och otillräcklig komplementsystemfunktion; 3 proteinundernäring, ödem Orsakar lokala cirkulationsstörningar; 4 vanliga kortikosteroider, immunsuppressiva medel.
Bakterieinfektioner har dominerats av pneumokockinfektioner under senare år. På senare år har infektioner orsakade av baciller också ökat (såsom E. coli). Vanliga luftvägsinfektioner, urinvägsinfektioner, hud erysipelas och primär peritonit förespråkar i allmänhet inte förebyggande. Användning av antibiotika, eftersom effekten inte är tillförlitlig, och lätt leder till spridning av läkemedelsresistenta stammar och dysbacteriosis, men i händelse av infektion bör omedelbart vara aktiv behandling.
Barn är också mer känsliga för virusinfektioner, speciellt i processen för att få kortikosteroider och immunsuppressiva medel, komplicerade med varicella, mässling och herpes zoster. Tillståndet är ofta tyngre än det genomsnittliga barnet; Medlet kan tillfälligt reduceras och injektionen av -gamma globulin ges, och det finns enskilda rapporter om tillfällig lindring av nefropati efter infektion med mässling.
2, hyperkoagulerbart tillstånd och tromboemboliska komplikationer
(1) Förändringar i koagulerings- och fibrinolyssystem: Koagulerings- och fibrinolyssystemet i njurarna kan ha följande förändringar:
1 ökad fibrinogen;
2 Ökningen av V, VII-koagulationsfaktorn i plasma;
3 antitrombin III minskade;
4 plasminogenaktivitet i plasma minskade;
5 Antalet trombocyter kan ökas och vidhäftningen och aggregeringen öka Resultatet är ett hyperkoagulerbart tillstånd och tromboemboli kan uppstå.
(2) Trombos i njurvenen: Bland dem är njuretrombos den kliniskt viktigaste.
1 akut njuraretrombos: manifesteras som plötsligt uppkomst av grov hematuri och buksmärta, undersökning av ömhet i ryggradens vinkel och njurklumpar, bilateral akut njurfunktion.
2 kronisk renal venetrombos: kliniska symtom vid kronisk renal venetrombos är inte uppenbara, ofta förvärras bara ödem, proteinuria lindras inte, röntgenundersökning av njurförstoringen, urinhår, B-läge kan ibland upptäckas, vid behov Njurevenografi användes för att bekräfta diagnosen.
(3) andra delar av tromben: förutom njurarna kan andra delar av venen eller artären också uppstå i sådana komplikationer, såsom femoral ven, femoral artär, lungartär, mesenteric artär, kransartär och intrakraniell artär och orsaka motsvarande symtom .
3, kalcium- och vitamin D-metaboliska störningar
Vid njursjukdom förlorar vitamin D-bindande protein (VDBP, molekylvikt 59000) från urinen, vitamin D-brist i kroppen, vilket påverkar tarmkalciumabsorption, och återkoppling leder till hyperparatyreoidism, kliniska manifestationer av hypokalsemi, vitamin D i cirkulation Otillräcklig, dålig benförkalkning, dessa förändringar är särskilt framträdande hos barn under växtsäsongen.
4, låg blodvolym
På grund av det låga plasmalbuminet minskas det osmotiska trycket i plasmakolloidet, och den inneboende blodvolymen är ofta otillräcklig. Vissa barn har långvarigt olämpligt saltundvikande, när det finns en kraftig förlust av kroppsvätskor (som spott, diarré, högdos diuretisk applicering, ett stort antal Ascites etc. kan uppstå med varierande grader av hypovolemia, såsom ortostatisk hypotension, azotemi före njurarna och till och med chock.
5, akut njursvikt
Det är inte ovanligt att ha tillfällig mild azotemi vid sjukdomens början. Akut njursvikt kan uppstå under sjukdomsförloppet. Skälen är:
(1) låg blodvolym, otillräckligt stor mängd diuretikum orsakat av perfusion av njurblod, och till och med kan orsaka tubulär nekros.
(2) allvarligt interstitiellt njuremödem, njurrör blockeras av proteinrörstyp, vilket resulterar i ökat hydrostatisk tryck i njurkapseln och proximala invändiga tubuli och minskad glomerulär filtrering.
(3) tubulointerstitiella skador orsakade av droger.
(4) komplicerad bilateral njurvenetrombos.
(5) glomerulära allvarliga proliferativa lesioner.
6, nedsatt tubulär dysfunktion
Kan uttryckas som diabetes, aminosyraurin, kaliumförlust av fosfor i urinen, brist på koncentration och så vidare.
7, åderförkalkning
Barn med ihållande hyperlipidemi kan uppstå ibland och kan ha brösttäthet, angina pectoris, elektrokardiogramförändringar och till och med plötslig död när kranskärlen är involverad.
8, barn med enstaka huvudvärk, kramper, synskada och andra neurologiska symtom, kan orsakas av hypertensiv encefalopati, cerebralt ödem, utspädd hyponatremi, hypokalcemi, hypomagnesemi och andra skäl.
9, binjurekortikalkrisen
Sett i plötsligt avlägsnande av kortikosteroider eller infektionsstress är endogena kortikosteroidnivåer otillräckliga, manifesteras som apati, kräkningar, blodtrycksreduktion och till och med chock.
Symptom
Symtom på primärt nefrotiskt syndrom hos barn Vanliga symtom Kraftlös hud torr ödem blek blek hypoproteinemi urinprotein azotemi proteinuri hypertoni låg komplement syndrom
Diagnos av nefrotiskt syndrom baseras huvudsakligen på kliniska manifestationer, där det finns en stor mängd proteinuria (24 timmars urinproteinkvantitering> 0,1 g / kg, eller> 3,5 g / kg), högt ödem, hyperkolesterolemi (> 5,7 mmol / L, <220 mg%) ), hypoalbuminemia (<30 g / L, <3Gg%) kan diagnostiseras som nefrotiskt syndrom, typiska fall av serumproteinelektrofores som är mer antydande av α2 ↑↑, och γ ↓, vissa barn kan ha låg komplementemi, Mikroskopisk eller grov hematuri, azotemi eller hypertoni, förskolebarn> 1610,6 kPa (120/80 mm Hg), skolålder> 17,3 / 12 kPa (130/90 mm Hg), är nefritisk nefropati, resistent mot hormoner (tillräckligt med hormoner) 8 veckor med ineffektiv eller partiell effekt), frekvent återfall eller återfall (år ≥ 2 gånger, 1 år ≥ 3 gånger) och hormonberoende nefropati, kallad eldfast nefropati, refraktär nefropati är en av indikationerna för njurbiopsi, Den patologiska typen kan klargöras, svårighetsgraden av njursjukdom kan användas för att vägleda behandlingen, protrombintiden förkortas, plasmafibrinogenivån ökas, trombocytantalet är högre än normalt och hormonbehandlingsprocessen visas. Låg ryggsmärta med hematuri, förhöjd blodtryck, ökat ödem eller försämrad njurfunktion, vilket tyder på trombos i njurvenen, Dessutom, kan analys av den primära behandlings sjukdomen hjälper, i vilken ett stort antal av proteinuri och hypoalbuminemi som en förutsättning för diagnos.
Åldern och könet vid början var toppen i förskoleåldern. Åldern för enkel början var liten och graden av täthet var för lång. Det fanns fler män än kvinnor, och män var omkring 1,5 till 3,7: 1.
Ödem är den vanligaste kliniska manifestationen, som ofta hittas av föräldrar, med början från ögonlocken, ansiktet, gradvis och lemmarna, ödem är konkav, det kan förekomma serös effusion såsom pleural effusion, ascites, pojkar har ofta betydande skrotum Ödem, kroppsvikt kan ökas med 30% till 50%, barn med svårt ödem kan ses i låren och överarmens inre och bukvägg hud eller lila linjer, svårighetsgraden av ödem har vanligtvis inget att göra med prognosen, ödem ofta med minskad urinproduktion.
Förutom ödem kan barn drabbas av proteinundernäring på grund av långvarig proteinförlust: Prestandan är blek, torr hud, torrt och svalt hår, vita horisontella ränder på naglarna, svaga öronskallar och näsbrosk, mental svaghet, trötthet och svaghet. Förlust av aptit, ibland diarré, kan vara relaterat till tarmslemhinnans ödem och eller förknippat med infektion, långa eller återkommande avsnitt av författarens utvecklingsmässiga bakåtriktadhet, barn i nefrit kan ha ökat blodtryck och hematuri.
Undersöka
Undersökning av primärt nefrotiskt syndrom hos barn
Urinrutin
(1) Proteinuri: En stor mängd proteinuri är en förutsättning för nefrotiskt syndrom, och dess kriterier är:
A. 2 veckor i följd kvalitativ ≥ (+++).
B. Kvantifiering av urinprotein 24 timmar ≥ 50 ~ 100 mg / (kg · d).
C. International Society for Pediatric Nefhrology (ISKDC) rekommenderar> 40 mg / (m2 · h).
D. Spädbarn och små barn är svåra att samla in 24 timmar urin, Mendoza rekommenderar när som helst urinprotein / kreatinin> 2,0.
Enkelt nefrotiskt syndrom är selektiv proteinuri med ett selektionsindex (SPI)> 0,2.
(2) urinära fibrinogen nedbrytningsprodukter (FDP): Bestämning av urin FDP bidrar till klassificeringen av glomerulär sjukdom. Urin FDP mäts flera gånger om dagen, såsom FDP <1,25 μg / ml, sedan primär glomerulär nefropati (liten Patologisk nefropati är troligtvis stor. Om FDP i urin fortsätter att öka är det mest proliferativt, membranproliferativt eller snabbt progressivt halvmålsnefrit.
(3) Andra: synlig transparent rörtyp eller granulär rörtyp, hematuri kan ses i nefritisk nefropati (centrifugala röda blodkroppar> 10 / Hp).
2. Hypoalbuminemi
Totalt plasmaprotein minskade, vitt / globulin inverterades, plasmaalbumin var <30,0 g / L och spädbarn var <25,0 g / L.
3. Hyperlipidemi
Främst för hyperkolesterolemi och hypertriglyceridemi, blodkolesterol ≥ 5,7 mmol / L, spädbarn ≥ 5,2 mmol / l, triacylglycerol> 1,2 mmol / L.
4. Njurfunktion
Generellt sett är ureakvävet under oliguriperioden något förhöjd.
5. Proteinelektrofores
Α2-globulinet ökar markant och-globulinet sänks.
6. Övrigt
Erytrocytsedimentationshastighet ökade, och fortsatt låg komplementaritet, urin-FDP i vissa nefritis kan vara större än 1,25 mg / l (1,25 μg / ml).
Regelbunden röntgenundersökning, B-ultraljud och elektrokardiogramundersökning.
Kronisk njurartrombos Röntgenundersökning kan konstateras att njurarna förstoras, urinledaren har ett hack, B-ultraljud kan ibland upptäckas, vid behov, renal venografi för att bekräfta diagnosen, förutom njurvenen, kan andra delar av venen eller artären också uppstå Komorbiditeter, såsom lårven, lårarterie, lungarterie, mesenterisk artär, kranskärl och intrakraniell artär, etc., och orsakar motsvarande symtom, kliniskt utvalda enligt undersökningsställets och metodens prestanda.
Diagnos
Diagnos och diagnos av primärt nefrotiskt syndrom hos barn
Diagnostiska kriterier
Diagnos kan baseras på medicinsk historia, kliniska symtom och laboratoriefyndigheter.
1. Diagnostiska kriterier för nefrotiskt syndrom
(1) En stor mängd proteinuri: urinprotein ~ varar i mer än 2 veckor, och 24 timmar urinprotein är mer än 0,1 g / kg.
(2) Hypoproteinemia: plasmaalbumin är mindre än 30 g / L.
(3) Hyperkolesterolemi: Kolesterolet är större än 5,7 mmol / L (220 mg / dl).
(4) ödem: ödem kan vara lätt och tungt, ett stort antal proteinuri och hypoproteinemi är viktiga.
2. Diagnostiska kriterier för nefritiskt nefrotiskt syndrom
På grundval av de fyra egenskaperna hos nefrotiskt syndrom kan en eller flera av följande fyra artiklar diagnostiseras som nefritiskt nefrotiskt syndrom.
(1) Hematuri: Mer än tio röda blodkroppar / hp (se tre eller flera centrifugeringstester som utförts inom två veckor).
(2) Persistent eller återkommande hypertoni: förskolebarn över 16,0 / 10,6 kPa (120/80 mmHg), barn i skolåldern över 17,33 / 12,0 kPa (130/90 mmHg) och uteslutna på grund av adrenokortikal hormon.
(3) persistent azotemi: ureakväve (BUN) överskred 10,7 mmol / l (30 mg / dl) och utesluts på grund av otillräcklig blodvolym.
(4) Serum totalt komplement (CH50) eller C3 minskas kontinuerligt eller upprepade gånger.
Differensdiagnos
1. Enkelt nefrotiskt syndrom, som uppfyller ovanstående fyra kriterier är enkelt nefrotiskt syndrom.
2, nefritiskt nefrotiskt syndrom, förutom ovanstående fyra artiklar, kan en eller flera av följande fyra diagnostiseras som nefritiskt nefrotiskt syndrom, (1) uroskopiska röda blodkroppar mer än 10 / HP, ( 2) Upprepade hypertensiva patienter, barn i skolåldern större än 130/90 mm Hg, förskolebarn större än 120/80 mm Hg, (3) ihållande azotemi, ureakväve större än 10,7 mmol per liter, (4) blod Komplement C3 sänks upprepade gånger.
Dessutom måste primärt nefrotiskt syndrom differentieras från sekundär eller primär nefrit med symtom på nefrotiskt syndrom, såsom lupus nefrit, purpur nefrit, nefrit efter streptokockinfektion och akut nefrit.
