Förvärvad arteriovenös fistel
Introduktion
Introduktion till förvärvad arteriovenös fistel Det finns en onormal kanal mellan artär och ven som kallas arteriovenös fistel. Förvärvad arteriovenös fistel orsakas av trauma etc. och kan också orsakas av bristning av aneurysm. På grund av det normala blodflödet i den medföljande venen, kan arteriellt blod orsaka lokal vaskulopati och lokal, perifer cirkulation och systemisk Hemodynamiska förändringar. Grundläggande kunskaper Andelen sjukdom: befolkningens sannolikhet är 0,086% Känsliga personer: ingen specifik befolkning Infektionssätt: icke-smittsamt Komplikationer: svullnad
patogen
Förvärvad arteriovenös fistel
(1) Orsaker till sjukdomen
Trauma är den främsta orsaken till förvärvad arteriovenös fistel, särskilt penetrerande sår, såsom knivsticksår, skottskador, stål- och glasfragment som flygsår, etc. De vanligaste skadorna och skadorna i samma mantel skadas. Den arteriovenösa fisteln upprättas av onormala passager i artärerna och venerna. Trauma är också en vanlig orsak under perkutan transluminal angiografi och kirurgi. Generellt sett är det yttre penetrerande såret litet och angränsande muskler och mjuka vävnader förhindrar blodutflöde och bildas i lokal mjukvävnad. Hematom, hematombildning efter bildandet av arteriovenös vägg, traumatisk arteriovenös fistel orsakad av skjutvapen som hagelgevär, granater etc., det kan finnas flera fistlar mellan artärer och vener, krossskada kan också orsaka arteriovenös fistel, såsom mjälte, Vid nefektomi, mjältspedikel, kan stor ligering av njurpedikel uppstå arteriovenös fistel, axel, höftkontusion kan orsaka lokal arteriovenös fistel.
Andra orsaker till arteriovenös fistel är sällsynta, spontan aneurysmhärdning vidhäftar gradvis, korrosion tränger slutligen till den medföljande venen; bakteriell arterit, bakterier som håller sig vid artärens biverkning orsakar arteriell perforering och tillgång till den medföljande venen, Arteriovenösa fistlar kan förekomma.
(1) penetrerande skada
De allra flesta förvärvade arteriovenösa fistlar orsakas av penetrerande skador, såsom olika punkteringssår, speciellt höghastighets kulor, natriumjärn och glasfragment. Vid skada skadas artärerna och venerna i samma mantel tillsammans. Frakturer är den vanligaste orsaken till perkutan angiografi och kirurgi på grund av skarpa frakturer eller trasiga ben.De fjärde och femte ländryggskivorna ligger nära iliac-kärlen. Kärlskada orsakar venös fistel i aorta. Generellt sett är den yttre öppningen hos det penetrerande såret liten. De angränsande musklerna och mjuka vävnaderna förhindrar en stor mängd blödning, och ett hematom bildas i den lokala mjukvävnaden. Efter att hematom bildas bildas väggen i den arteriovenösa fisteln.
(2) krossskada
Parallella arteriella och venösa kompressioner kan uppstå med arteriovenös fistel, iatrogenisk skada såsom splenektomi och nefrektomi, massiv ligering av mjälte och renal pedicle; femoral artär och veninering under amputation; arteriovenös övre extremitet under sköldkörtelektomi Stor ligation, kan förekomma arteriovenös fistel, yttre våld på mjuk vävnad, mjuk vävnad som pressas på benet, såsom axlar, skinkor kan orsaka lokal arteriovenös fistel, skallefraktur kan orsaka arteriovenös fistel i meningealt blodkärl, etc. .
(3) Andra skäl
Aneurysmer utvecklar gradvis vidhäftningar, korrosion och slutligen bryter igenom medföljande vener, och till och med arteriovenösa fistlar kan uppstå när tumorsår bryter in i stora blodkärlsväggar.
(två) patogenes
1. Händelseplatsen
Traumatiska arteriovenösa fistlar förekommer huvudsakligen i extremiteterna, de nedre extremiteterna är vanligare än de övre extremiteterna, och de nedre extremiteterna femoral arteries och vener är vanligare än de djupa femoral artärerna. Bland de 27 fallen rapporterade av Zhang Peihua svarade de nedre extremiteterna för 41% (8 fall av ytliga arteriovenous fistlar, 1 fall av djup arteriovenös), övre lemmar stod för 33%, andra delar svarade för 26% (såsom vanlig halsartär - innominat ven, inre halspulsåder - inre halsvader, yttre halspulsåder - ansiktsven, inre bröstartär - innominat ven, Grunt artärer och vener, pannor, etc.).
2. Patologi
Hos de flesta patienter kan avståndet mellan artären och venen vara ganska litet. Den sakrala grenen inkluderar endast den angränsande kärlväggen. Hos vissa patienter kan den fibrotiska kanalen separera venen och venen, och den arteriovenösa fisteln har ofta en pseudoaneurism, särskilt trauma. Till detta analyserade Elkin och Shumacker en grupp med 195 fall av traumatisk arteriovenös fistel, 60% med pseudoaneurysm, varav de flesta placerades mellan artärer och vener, och resten kunde separeras från iliavenen. Eller på det.
Förvärvad arteriovenös fistel är nästan en enda gren, och de flesta av symptomen och tecknen är relaterade till "kortslutningen" mellan högtrycksartärsystemet och det venösa systemet med lågtryck. Lesionsgraden och platsen bestämmer dess patofysiologiska förändringar.
Typiska laterala-laterala eller "H" -typ arteriovenösa fistlar har proximala och distala artärer och vener som är förbundna med en lateral gren, bildar en perifer vaskulär bädd, dränerar den arteriovenösa via den distala änden av fisteln och ger näring till blodkärlen. Och dräneringsgrenen utgör en komplett cirkulationsväg.
(1) Munresistens: Rollen hos arteriovenös fistel (lokal, perifer och central) är relaterad till hemodynamisk resistens. Ju större diameter på fisteln, desto kortare motstånd, desto mindre motstånd, diameter av fisteln är liten och längden är kort. Resistensen är relativt hög, men när diametern når en viss nivå, jämfört med andra faktorer såsom grenvägen, är motståndet inte signifikant. Vid samma diameter är resistensen hos den arteriovenösa fisteln av H-typ högre än den i laterala arteriovenösa fistlar. När flera grenar samexisterar är den kombinerade kraften hos de parallella grenarna lika med den resulterande kraften i interaktionen mellan motstånden, som måste vara mindre än motståndet för minsta motstånd, och den kombinerade kraften hos de två parallella grenarna med samma diameter är lika med hälften av motståndet för den ena grenen. Även om blodflödet genom de två grenarna kan ökas, är det sällsynt att öka med en multipel.
(2) Lokala effekter:
1 blodflöde: det proximala arteriella blodflödet kan ökas, storleken på fisteln är den viktigaste bestämningen, dessutom kan det venösa utflödets kanalmotstånd, den arteriella kollaterala cirkulationen och den perifera vaskulära bädden spela en roll, närvaron av fisteln kan avsevärt minska den proximala arteriella motståndet Blodflödet under diastol är kraftigt ökat, ibland till och med upp till 80% till 90% av det maximala blodflödet under systole. Denna blodflödesfas skiljer sig uppenbarligen från de normala perifera artärerna. När man vilar sjunker det normala arteriella blodflödet till den diastoliska fasen. O, som ofta upprätthålls under en tidsperiod, därför ökar närvaron av fisteln inte bara hastigheten på det proximala arteriella blodflödet, utan minskar också dess pulsering.
Det proximala venösa blodflödet är kraftigt ökat och mer pulserande, och den maximala blodflödeshastigheten överensstämmer med arteriell sammandragning. På grund av den stora venösa efterlevnaden och låga motståndskraften hos den proximala venen och dess utflödeskanal försvagas pulsen ofta snabbt inom iliac crest, endast vid den proximala änden. Det är bara uppenbart när venen är smal eller ockluderad.
Den proximala arteriella blodflödesriktningen är alltid mot fisteln, den proximala venen är alltid centripetal, den arteriella kollaterala grenen avleder till det periorbitala blodet, och det venösa kollaterala blodet flödar till hjärtat. På grund av anatomi och hemodynamiska faktorer, distal rörelse Det venösa blodet kan flöda eller flyta bort från fisteln eller till och med stillastående.Riktningen för blodflödet i den distala artären beror på det relativa trycket i munstycket i munnen och inflödet av säkerheten. Tre tillstånd kan uppstå: A. Förhållandet mellan munmotståndet och den proximala arteriella motståndet När förhållandet mellan distal vaskulär bäddmotstånd mot kollaterala artärresistens överskrids, är blodflödet i normal riktning, vilket är vanligare i små iliac-krönor, högmotståndskärl-arteriellt fistel och kollaterala artärer är mindre hög och hög resistens, B. distal vaskulär bäddmotstånd När förhållandet mellan resistens mot kollaterala artärer överstiger förhållandet mellan munstycksresistens och proximal arteriell resistens, är återflöde vanligt hos patienter med stor iliac crest, kronisk, lågmotstånd arteriovenös fistel och kollaterala artärer och C. förhållanden ger blodflöde. Stasis, ibland innan bildandet av stor akut arteriovenös fistelcirkulationscirkulation, vid denna tidpunkt, systoliskt blodflöde i normal riktning, diastoliskt återflöde, distalt arteriellt blodflöde, inte bara intagande perifera vaskulär bäddsnäring, utan ökar också hjärtat Smutsig belastning, såsom fisteln är ganska liten, det distala venösa blodflödet kommer att vara i normal riktning, vilket endast inträffar när venetrycket i den närmaste säkerhetsförbandet överstiger fisteln; om fisteln är större kommer venetrycket vid fisteln att Överskridande det distala venetrycket, men ventilen med full funktion mellan fisteln och den första grenen av venen kommer att blockera blodet från att rinna tillbaka. När trycket ökar expanderar den distala venen gradvis och ventilen stängs, så i den stora kroniska arteriovenösa fisteln, blod Ventilen kan vara motströms till den distala venen via en dysfunktionell ventil.
2 blodtryck: det proximala arteriella trycket är normalt, stor akut arteriovenös fistel, kan ha systoliskt och diastoliskt blodtryck, såsom kronisk arteriovenös fistel, proximal arteriell dilatation, trycket kan överstiga den normala anatomiska nivån i den normala artären tryck.
Det distala artärtrycket reduceras ofta, det genomsnittliga blodtrycket och pulstrycket kommer att vara lägre än den proximala artären, fisteln är liten, längs den proximala artären, fisteln till den distala artären, trycket reduceras gradvis; när fisteln är stor är trycket vid fisteln uppenbart Lägre, det vill säga, trycket minskar från den proximala artären till fisteln, men trycket från fisteln till den distala artären kommer att stiga igen. Det omvända av den distala arteriella tryckgradienten kommer att ge återflöde av blod, kronisk arteriovenös fistel, med diametern för den laterala grenartären Det distala arteriella trycket tenderar att öka, vilket gör att det distala arteriella blodet flyter tillbaka.
Även om det finns blodomvandling genom fisteln, på grund av det låga motståndet i den proximala venösa utflödeskanalen, är väggväggen väl uppfyllda, kan anpassa sig till det arteriella blodflödet utan förändring, hålls det proximala venösa trycket fortfarande på en låg nivå, 1 cm från fisteln. Det genomsnittliga venetrycket är 0 till 2,00 kPa (0 till 15 mmHg), och pulstrycket är knappast mer än 0,667 kPa (5 mmHg). Om den proximala venen komprimeras eller blockeras kommer venetrycket att öka avsevärt och närmar sig trycket vid fistelns mun.
Det distala venotrycket beror på storleken på fisteln och motståndet mot motströmsflöde. När fisteln är liten, reduceras perifert till muntrycket gradvis. När fisteln är stor, ökas venetrycket i fistelområdet kraftigt, och funktionen hos den akuta arteriovenösa iliac-venventilen är fullständig. Hämning av återflöde i blodet, det distala venetrycket kan vara lika med eller överskrida det distala arteriella trycket; när sjukdomen fortskrider i den kroniska fasen leder den distala venösa dilatationen till venös ventilfunktion och venösa kollateraler utvidgas, det distala venotrycket tenderar att minska.
3 blodvirvel: typisk tremor och mumling av arteriovenös fistel, orsakad av onormal blodflödesfas orsakad av vibration i den relevanta blodkärlsväggen, ofta förknippad med säkerhetsbildning, vaskulär skador, aneurysmliknande förändringar och plötsliga förändringar i kärldiameter, H-typ Arteriovenös fistel är vanlig.
4 Morfologiska förändringar: rörelsen av kronisk arteriovenös fistel, ökningen av venöst blodflöde, de morfologiska förändringarna av angiogenes, vanligtvis förstoras munnen med förlängningen av sjukdomsförloppet, sällan spontant stängs eller krymper, de mest typiska är den progressiva arteriella Tillväxt och expansion kan förvrängas och tumörliknande förändringar, tidig förtjockning av artärväggen, men så småningom degenerativ med glatt muskelatrofi, minskad elastisk vävnad och ateromatisk plackbildning, den mest uppenbara vasodilatationen nära fisteln, såsom Sjukdomens varaktighet är mer än 1 till 2 år, och lesionen är irreversibel.
Proximal arteriell tillväxt, distorsion är relaterad till hemodynamiska faktorer, kraften att dra artären längs artärens långa axel är proportionell mot den längsgående tryckgradienten, den senare är en funktionell manifestation av blodflödeshastigheten, den proximala venen har samma förändring, venväggen Inte bara oregelbunden förtjockning på grund av intimal hyperplasi och fibros, utan också degenerativa förändringar som åderförkalkning och neoplastiska förändringar, det inre elastiska skiktet tenderar att brytas och försvinna, och endotelskador på sidoväggväggen i fisteln kan vara Orsakat av blodsprut eller vibrationsväggsvibration antyder hjärt-arteriovenös fistel-experiment att förtjockningen av den venösa intima och medialmembranet är relaterad till virvelströmmen hos den distala anastomosen och den kinetiska energin som överförs till den intilliggande vävnaden, och säkerhetsgrenen är etablerad. Ju mer det sakrala blodet passerar genom åderbråck, desto längre vener som växer in i den distala sidan, till skillnad från de proximala och proximala, distala venerna, som kan förbli i samma storlek eller till och med mindre.
5 säkerhetscirkulation: arteriovenös fistel är ett viktigt skäl för att främja bildandet av kollateraler, och dess överflöd är mycket mer än för aterosklerotiska skador. De två teorierna om bildning av säkerheter är ökad blodflödeshastighet och ökat tryck genom kollateralt kärl. Studier har visat att blodflödet runt kollateralerna i den arteriovenösa fisteln ofta överstiger blodflödet runt de tilltäppta artärerna. Detta stämmer överens med den första teorin. När fisteln finns kan blodet flyta från den distala artären till fisteln, vilket gör kollateralerna Motståndet mot utströmningskanalen reduceras avsevärt; när artären är tilltäppt måste kollateralt blod strömma till den vaskulära bädden med relativt hög perifer resistens, så när det distala arteriella blodet flödar motströms kommer kollateralt blodflöde av den arteriovenösa fisteln att vara högre än den arteriella ocklusionssjukdomen. Holman et al. Har länge påpekat vikten av blodflöde i de distala artärerna. När den proximala arteriella iliac-crest har upprättats eller den distala artären ligeras i den proximala säcken, reduceras säkerhetsbildningen avsevärt på grund av undertrycket av återflöde av blod. När artären ligeras vid en enda gren kommer en bred säkerhetscirkulation att bildas.
Arteriovenös bildning av kollaterala iliac-vener kan överskrida den arteriella kollaterala grenen, vilket leder till ytliga variationer, stora akuta arteriovenösa fistelblod flödar in i den distala venen genom den venösa säkerheten, och ventilstängning förhindrar blod från att rinna bakåt, med förlängningen av sjukdomen, den distala venen Ventilinsufficiens, genom att öka den kollaterala venialgrenen för att undvika återflöde av blod, den proximala venoklusionen, den största bildningen av venösa kollateraler kan ses, vilket gör att allt kollateralt blod kan rinna tillbaka i den distala venen.
(3) förändringar i perifer cirkulation: arteriovenös fistel påverkar blodtillförseln i omgivande vävnader, vanliga perifera vävnader är bleka, cyanos, ödem och pulsförsvagning, proximal till fisteln, arteriellt blod kommer snabbt in i ytliga vener och djupa vener, hud, muskel och benvävnad Temperaturen är förhöjd; vid den distala änden av fisteln är vävnadstemperaturen ofta lägre än normalt, det perifera syre och partiella trycket i muskel- och benvävnaden kan sänkas, den venösa syremättnaden sänks och mjölksyrakoncentrationen ökas.
1 blodflöde och blodtryck: när fisteln är liten, blodet i riktning mot det normala blodflödet i den distala artären och blodet i den kollaterala artären tillför de perifera artärerna och deras motsvarande vävnader, även om fisteln är stor, är den distala artärens blod motström, långt Blodflödet i säkerhetsgrenen kombinerat med en viss del måste komma in i den perifera försörjningen av vaskulär bäddvävnad igen, det vill säga till viss del kan det perifera arteriella blodet upprätthålla sin normala blodflödesriktning, såsom stor radiell artär-kefal arteriovenös fistel, perifert Blodflödesriktningen är densamma, delningspunkten mellan motströmmen och nedströms är i palmens grunt båge, fisteln är liten och kollateralarterien är större. På grund av kompensationsdilatationen av den lilla artären kan det perifera blodflödet inte minska, fisteln är större, kollaterala artären När mindre är de små artärerna inte tillräckliga för att bibehålla vävnadsnäring, speciellt när de distala artärerna har en stor mängd återflöde av blod. Vissa patienter påverkar inte vävnadsnäringen, men den distala blodtillförseln i de drabbade lemmarna är relativt reducerad jämfört med de opåverkade lemmarna.
Även om minskningen av arteriolarresistens kan göra blodflödet relativt normalt, kan det perifera blodtrycket ökas eller minskas på grund av förlusten av fistel-energin. Litteraturen rapporterar att den laterala-laterala arteriovenösa fisteln i den radiella artär-kefal venen är 88% av den ipsilaterala extremiteten. Det distala arteriella trycket sjunker.
Effekten av komprimering av fisteln på de relevanta blodkärlen: Studien av den radiella artär-cephaliska arteriovenösa fisteln visade att när den proximala änden av den radiella artären komprimerades, reducerades det perifera blodflödet och blodtrycket. När fisteln var liten, kunde kompressionen av den proximala radiella artären eliminera den radiella artären. Slutet på blodflödet, men blodflödet kan strömma från den distala änden av den radiella artären till fisteln, det vill säga, blodflödet i den distala delen av den radiella artären; när fisteln är stor kan kompressionen av den proximala radiella artären öka det omvända blodflödet vid den distala änden av den radiella artären. Komprimering av den proximala artären kan öka det "stulna blodet" i den laterala grenen runt fisteln, ytterligare reducera blodtillförseln till den perifera vävnaden, och förtrycka den viktiga säkerheten och ulnarartären leder också till en signifikant minskning av blodtrycket och blodflödet i fingerartären, även om denna metod är När munnen är stor kan blodflödet från den distala änden av den radiella artären vändas framåt, eller när fisteln är liten kan blodflödet ökas, men eftersom det överdrivna blodet flödar genom den låga resistensgrenen, reduceras perifera blodperfusion och trycket reduceras. De kollaterala artärerna kan ibland ge svårare blodflödesreduktion än den proximala arterien i kompressionen. Att stänga utflödeskanalen i iliac crest, såsom den proximala eller distala venen, kan öka den effektiva motståndskraften hos iliac crest och blodtrycket och blodflödet i fingerartären. Dagukou distal 桡 Eftersom det distala arteriella blodflödet elimineras flyter allt kollateralt blod till den distala vävnaden och det perifera blodflödet ökar tydligare. Om fisteln är liten och det distala arteriella blodflödet är kompatibelt, kan den distala artären komprimeras. Perifer perfusion reduceras, beroende på blodvolymen i kollateralarterien.
När iliac crest och de proximala och distala artärerna och venerna är helt stängda, kan den perifera perfusionen öka eller minska beroende på storleken på fisteln och funktionsförmågan hos säkerhetskärlen. Till exempel är fisteln och sidogrenarna större, och fisteln och de fyra relaterade kärlen kommer att stängas. Öka perifert tryck och blodflöde; om fisteln är liten, kollaterala cirkulationen är mindre, kan det leda till lägre perifer perfusion, det distala arteriella blodet är helt från den proximala artären, och komprimeringen av den proximala artären kommer att minska den perifera perfusionen, den distala artären Det antegrade blodflödet avslutas och till och med ersätts av omvänt blodflöde; om det distala arteriella blodflödet är omvänt kommer kompression av den proximala artären att leda till en ökning av det omvända blodflödet, vilket ytterligare förvärrar perifert blod stjäl.
(4) Systemiskt inflytande: Den mest grundläggande patofysiologiska förändringen är minskningen av det totala perifera motståndet.Det betyder att det vänstra ventrikulära motståndet är lika med summan av munstycksresistansen och den perifera vaskulära bäddmotståndet. Det systemiska blodflödet är blodflödet från hjärtat, perfusion av perifera vävnader; Grenblodflödet är blodflödet genom säkerhetsgrenen Summan av det systemiska blodflödet och det sakrala blodflödet är lika med hjärtutgången. När den totala perifera motståndet hos den arteriovenösa fisteln minskar ökar kroppen hjärtutflödet genom att öka hjärtfrekvensen och slagvolymen. Mängden ökad hjärtutmatning kommer att upprätthålla arteriellt tryck, minska venetrycket och ge tillräcklig blodnäring till de perifera vävnaderna. Ökningen i strokevolym är mer gynnsam för venös återgång och ökad blodvolym. Dessa kompensationsmekanismer finns i arteriovenös fistel. Det spelar en viktig roll: När stor arteriovenös dekompensation kan arteriellt tryck och systemiskt blodflöde minskas, medan systemmotståndet och förmakstrycket i vänster och höger ökar.
1 arteriellt tryck och vänster ventrikulärt tryck: när den akuta arteriovenösa fisteln plötsligt är öppen, minskar perifera motståndet avsevärt, och artärtrycket sjunker linjärt. Efter ökningen av hjärtutmatningen och systemisk resistens återgår artärtrycket snabbt till baslinjenivån, beroende på storleken på fisteln. Det genomsnittliga arteriella trycket sjunker ofta i viss utsträckning. Eftersom det diastoliska blodtrycket sjunker mer än det systoliska blodtrycket, kan pulstrycket ökas, men det kan vara inkonsekvent. Att stänga den akuta arteriovenösa fisteln kan orsaka en plötslig ökning av arteriellt tryck, medan den spontana blodproduktionen och systemisk resistens Minskat, arteriellt tryck återvände snabbt till nivån före stängning, de flesta patienter med kronisk arteriovenös fistel, det genomsnittliga arteriella trycket bibehölls i det normala intervallet, men diastoliskt blodtryck kan sänkas, pulstrycket breddas (vattenpuls), kompression eller operation för att stänga den kroniska arteriovenösa Munntvättsvaret liknar akut arteriovenös fistel.
Vänster ventrikulärt systoliskt tryck och slutdiastoliskt tryck minskade vid öppningen av akut arteriovenös fistel, men slutdiastoliskt tryck kan snabbt återgå till nivån på nära öppning. Stängning av fisteln kan ge temporärt systoliskt och slutdiastoliskt tryck, stort kroniskt Arteriovenös fistel, vänster ventrikulärt slutdiastoliskt tryck ökade gradvis, till och med allvarlig hjärtsvikt kan till och med döda.
2 venöstryck: när den arteriovenösa fisteln är öppen, stiger det centrala venetrycket bara några millimeter vattenpelare, vilket är svårt att upptäcka. Trycket i den venösa poolen reduceras på grund av ökningen av hjärtutmatningen, och överensstämmelsen med venen kan rymma den ökade venösa volymen. Det venösa trycket upprätthålls ofta på en normal nivå.
3 atrium, höger ventrikel och lungartärstryck: öppningen av den arteriovenösa fisteln ökar vänster och höger atrium och det genomsnittliga lungartärtrycket. Det absoluta intervallet för ökningen är liten, vilket är relaterat till blodflödet genom sakral gren. När den arteriovenösa fisteln öppnas för första gången, höger Ventrikulärt systoliskt tryck och slutdiastoliskt tryck ökar, men diastoliskt blodtryck kan snabbt återgå till nivåerna före öppningen och stängning av fisteln kan vända denna process.
4 hjärtutmatning, systemiskt blodflöde och sakralt blodflöde: efter öppnandet av akut arteriovenös fistel ökade hjärtutgången omedelbart och nådde en toppnivå inom några sekunder på grund av den snabba ökningen av blodflödet från noll till nära På den högsta nivån överensstämmer tidigt blodflöde genom den vaskulära bädden i hela kroppen med minskningen av det genomsnittliga artärtrycket i det tidiga stadiet. Stängning av fisteln kan vända sjukdomens gång, blodflödet i sakral gren sjunker till noll, och systemets blodflöde stiger tillfälligt mer än nivån på den främre Blodutgången minskade snabbt och ökningen av det systemiska blodflödet överensstämde med den tillfälliga ökningen av systemiskt blodtryck, vilket återspeglade kroppens reglering av överdriven hjärtutmatning genom perifert kärlsäng med hög resistens snarare än gnagare med låg resistens, munvatten, hjärtutmatning Ökningen är lika med blodflödet i sakral gren, blodflödet i hela kroppen minskas inte; sputumet är större och blodflödet i sakral gren är mer än 27% till 40% av blodutgången i den främre skenbenen. Ökningen av hjärtutgången kanske inte är lika med blodflödet i sakral gren. Det kan stjäla blod från den perifera vaskulära bädden, vilket resulterar i en minskning av det systemiska blodflödet. Perifert vaskulärt kompensationskontraktion kan förhindra minskning av det genomsnittliga artärtrycket. När det blodflödet av säkerheter överstiger 60% av den främre hjärtutgången är kompensationen otillräcklig. Minskat blodflöde till hela kroppen, enligt munnen Litet vilande tillstånd av hjärtutbyte ökade i varierande grad, medelstor sputum har ingen negativ effekt på ökad hjärtutbyte efter ansträngning, 50% till 80% av patienterna med kronisk arteriovenös fistel, stängd mun orsakad av hjärtutmatning Beloppet reduceras.
5 hjärtfrekvens och strokeutgång: När hjärtutgången ökar finns det en ökning i hjärtfrekvensen och en ökning av strokeutgången. Den senare effekten är mer uppenbar. Öppningen av den akuta arteriovenösa fisteln får ofta hjärtfrekvensen att tillfälligt öka och stänger fisteln. Innan hjärtfrekvensen återgår till normala nivåer är den kortsiktiga nedgången lägre än födselnivån. Hos patienter med kronisk arteriovenös fistel är hjärtfrekvensen ofta inom normalområdet. Nicoladoni (1875) och Branham (1890) rapporterade att efter att ha tryckt på fisteln eller den proximala artären i fisteln Hjärtfrekvensen avtog. De flesta patiens hjärtfrekvens minskade mer än fyra gånger / min, vilket inträffade efter en kortvarig ökning av det systemiska arteriella trycket, men högdos atropin blockerades, vilket tyder på att denna hjärtfrekvens förändras från halsot och sinus Baroreceptorinducering av aorta, orsakad av vagus nervmedierad.
När den venösa återkomsten av arteriovenös fistel ökas kan hjärtfrekvensen ökas och hjärtutgången kan ökas. Den ökade slagvolymen är relaterad till den ökade hjärtutgången. Det är lätt att uppstå när acetylkolinivån är förhöjd och den sympatiska aktiviteten förbättras. Ökad hjärtkontraktilitet, under normala omständigheter, subendokardiellt syreupptag, koronar blodflöde och syreförbrukning är större än subepikard, och dessa skillnader kan inte ses i måttlig volym arteriovenös fistel, vilket antyder att när kapaciteten ökar, speciell Vid spetsen av den vänstra kammaren reduceras det endokardiella syrebehovet relativt.
6 hjärta: hjärtförstoring är vanligt hos patienter med kronisk arteriovenös fistel, som kan manifesteras som dilatation eller hypertrofi. Efter några månader med ihållande munvatten expanderar hjärtat gradvis och munens mun kan förstoras med upp till 80%. Vid kompensation kan blodet strömma in i det stora venösa systemet, hjärtat kan minskas i början, den kroniska arteriovenösa fisteln stängs, och aorta och vänster kammare orsakas tillfälligt av ofullständig tömning av vänster hjärta och minskat blodflöde till venen. Ökat kön, höger atrium och lungkotte kapacitet minskade, stängning av den långvariga munnen kan gradvis minska hjärtat, ofta återgå till normalt inom några veckor.
7 blodvolym: patienter med kronisk arteriovenös fistel ökar ofta blodvolymen, mer än 200 ~ 1000 ml / m2 kroppsyta, överskott av blod finns i den utvidgade kollaterala cirkulationen, inklusive proximal arteriovenös, hjärt-, central- och säkerhetsbehållare, Genom att öka hjärtutmatningen för att fylla den sakrala och systemiska cirkulationen för att undvika blodsputum, är den huvudsakliga faktorn som begränsar den akuta hjärtvenusutgången i akut arteriovenös fistel otillräcklig blodvolym, snarare än otillräcklig hjärtreserv.
Ökningen av plasmavolymen är främst relaterad till ökningen av blodvolym.Den aktiveras av natrium- och vattenlagringsmekanism. Minskningen av arteriellt tryck reducerar renalt blodflöde och glomerulär filtreringshastighet, och den renala tubulära reabsorptionen ökar, vilket resulterar i minskad urinproduktion. Ackumulering och ökad blodvolym, minskning av renalblodflödet kan också aktivera renin-angiotensin-aldosteronsystemet, ytterligare öka renal natrium- och vätskeupptag, utöver natriumretention, kan också använda proteinlagring för att upprätthålla plasmaspänning, när en gång har uppnåtts Normal blodvolym, överskott av natrium och vatten i kroppen utsöndras.
8 Hjärtsvikt: När blod växlas från artären till venen, kan det snabbt orsaka hjärtsvikt, särskilt i aorta-inferior vena cava arteriovenös fistel. Om fisteln är liten kan hjärtsvikt inte uppstå eller försenas på flera år. Det direkta sambandet mellan ökad blodvolym och hjärtsvikt har bekräftats i djurförsök, men i människokroppen inträffar hjärtsvikt inte bara när det gäller munstorlek och hjärtutmatning, utan också beroende på om koronar- eller hjärtsjukdom är närvarande; Patienter kan inte uthärda hjärtsvikt på kort sikt eftersom deras hjärta tål ökad cirkulationsbelastning under lång tid.
Ödem av akut arteriovenös fistel kan vara förknippat med ökat lokalt venöstryck.I hjärtsvikt kan alla kliniska manifestationer av vätskeretention såsom perifert ödem, lungödem, ascites och viktökning spela en viktig roll i ökningen av aldosteronsekretion. Muntvätt kan orsaka mycket diuretikum.
9 munstycken: arteriovenös fistel nära hjärtat har större inflytande på hela kroppen än perifera arteriovenös fistel. När fisteln är belägen i de centrala centrala blodkärlen (aorta och inferior vena cava), är den proximala änden kort på grund av dess stora diameter och korta längd. Ådernas och venens motstånd är ganska låg, fisteln är belägen i blodkärlen i lemmarna, och dess diameter är liten, och centrifugalavståndet är stort, så att omkretsfastheten är högre. Vissa forskare tror att bäcken- och kalvets arteriovenösa fistlar är mer än huvudet, nacken och halsen Det systemiska påverkan av arteriovenös fistel i övre extremiteten är stort, vilket kan orsakas av hydrostatisk tryck, vilket får de drabbade blodkärlen att utvidgas och motståndet sjunker. Den arteriovenösa fisteln som involverar grenen av portalvenens system har mindre systemisk påverkan än de andra kroppsdelarna. Detta kan vara relaterat till Sinusoiderna är förknippade med högt utflödesresistens, men vissa mesenteriska rörelser, intravenös arteriovenös fistlar, har en avsevärt ökad hjärtutbyte.
10 Sammanfattning: Öppningen av den arteriovenösa fisteln gör att det totala perifera motståndet sjunker plötsligt, vilket resulterar i en minskning av det centrala arteriella trycket, en ökning av det centrala venetrycket, en minskning av det systemiska blodflödet och blod från artären in i venen, men kan korrigeras med en kompensationsmekanism.
Ökat centralt venöstryck förstorar hjärtkammaren och ökar endo-diastolisk spänning i hjärtfibrerna. Enligt Frank-Starling-mekanismen ökar slagvolymen, artärtrycket minskas och baroreceptorn ger en reflexiv hjärtfrekvens, som förbättras genom cirkulering av acetylkolin och sympatisk katekolamin. Myokardiell sammandragning, sympatisk adrenalin stimulerar sammandragningen av de små artärerna för att upprätthålla centralt arteriellt tryck, men minskar ytterligare perifert blodflöde; central venekontraktion främjar venös återgång till hjärtat, och dessa mekanismer ökar synergistiskt hjärtproduktionen och aortotrycket, stort En del av hjärtfunktionen är väl kompenserad, ökningen av blodutgången ökar aortatrycket till normal nivå, baroreceptorfunktionen reduceras, hjärtfrekvensen återgår till nästan normalt tillstånd och perifera vasokonstriktion lindras, även om det systemiska blodflödet reduceras, Vid återgång till nästan normalt, såsom omfattande eller hjärtskada, kommer kompensationen att vara ofullständig, hjärtutbyte ökat men inte tillräckligt för att upprätthålla perifert blodflöde, hjärtsvikt kan uppstå, renin-angiotensin-aldosteron Systemaktivering orsakar natrium, vattenretention, medan man mobiliserar proteinlagring, ökar plasmavolymen, blodvolymen Öka hjärtförstoringen och utvidgningen av den resterande sakrala cirkulationen, ytterligare främja venös blodflöde, förbättra hjärtproduktionen, god kompensation, systemiskt blodflöde kan ökas till den pre-temporala nivån, elektrolyter återgår till det normala, med utvecklingen av sjukdomen, proximal rörelse, Venös utvidgning leder till kontinuerlig expansion av sakral gren, själva sakrala grenen expanderar också och venös sida stöder fortsatt bildning. Det slutliga resultatet är en ytterligare minskning av total perifer resistens och en ökning av hjärtutbyte. Patienter med koronar hjärtsjukdom eller hjärtsjukdom, hjärtreserv Så småningom kommer det att förstöras och hjärtsvikt kommer att uppstå.
3. Efter klassificeringen kan den arteriovenösa fisteln vara av olika slag. Enligt de kirurgiska fynden är den indelad i fyra typer.
(1) Håltyp: Den skadade arteriovenösa venen ligger i närheten, och det finns en enkel trafikpassage emellan.
(2) Katetertyp: Artärerna och venerna separeras på kort avstånd, och det finns ett rör i mitten (vanligtvis cirka 0,5 cm i längd), och kanalen är i form av en cysta.
(3) Anneurysmtyp: Det finns både arteriovenösa trafikkanaler och traumatiska aneurysmer, som är resultatet av skador på båda sidor av artären.
(4) cystumörtyp: efter den arteriovenösa skada bildas en vanlig cystumör, och blodet i det venösa och venösa blodet är i denna trafik.
Förebyggande
Förvärvat arteriovenös fistel förebyggande
Denna sjukdom orsakas av trauma, så det finns inga effektiva förebyggande åtgärder, men för vissa iatrogena skador som splenektomi och nefrektomi, stor ligation av mjälte och njurpedikel; ligoral artär ligation under amputation; sköldkörtel kräver medicinsk vård Personalen undersöktes noggrant efter operationen för att förhindra förekomst av arteriovenös fistel.
Komplikation
Förvärvade komplikationer av arteriovenös fistel Komplikationer svullnad
För patienter med förvärvad arteriovenös fistel rekommenderas tidig operation.Om beredningen är otillräcklig kan komplikationer såsom sårblödning, infektion, otillräcklig blodtillförsel till det drabbade lemmet eller svullnad i det drabbade lemmet och ytliga variationer inträffa efter operationen. Om tromben orsakas av trauma, passerar tromben. Skölj munnen, gå in i lungartären orsakar lungemboli, om den aseptiska tekniken inte är strikt i drift kan den också kompliceras av sepsis; venös stas kan följas av trombos, vilket också kan leda till lungemboli.
Symptom
Förvärvade arteriovenösa fistelsymtom Vanliga symptom Delvis hud i benen ... Trötthet, yrsel, åderbråck, hjärtklappning, bröstmuskler, muskelsvaghet, handling, väggliknande hjärtsvikt, andnöd
Diagnosen av arteriovenös fistel är i allmänhet inte svår. I historien med penetrerande trauma kan patienten hitta en pulserande massa på egen hand, och det finns lokal snarkning, svullnad i en lem, åderbråck och venös ventilinsufficiens och lokalt hudtemperaturförhållande. Den kontralaterala sidan, den skadade delen har ärr, mumling och skakningar bör övervägas vid diagnos av arteriovenös fistel. Patienter med akut arteriovenös fistel har ofta svåra trauma eller penetrerande skador i lemmarna. Vid undersökning av patienter, på grund av koncentration Diagnosen och behandlingen av arteriovenösa fistlar försenas ofta i områden med allvarliga skador på ben och mjukvävnader.
Den arteriella och venösa trafiken kan delas in i direkt och indirekt. När den intilliggande venen skadas samtidigt möter sårkantarna varandra direkt, och direkt trafik kan uppnås inom några dagar, vilket kallas direkt arteriovenös fistel, såsom sår i arteriell ven. Kan inte direkt anpassa, men det finns ett hematom mellan de två, efter hematom, bildandet av en kapsel eller rör mellan artären och venen, som kallas indirekt sputum.
Den proximala artärerna i senan gradvis utvidgas och förlängas, artärväggen förtjockas inledningsvis, degenerativa förändringar inträffar senare, glatta muskelfibrer atrofieras, elastiska fibrer reduceras, väggen tunnas och ateromatiska plack bildas, såsom stora pupiller, intill Fistelns huvudartär kan blåses upp för att bilda en aneurysm, och den distala artären reduceras på grund av en minskning av blodflödet.
Venen expanderar gradvis, den distala änden kan nå den sista ventilen och den proximala änden kan nå vena cava. Om pupillen är stor ökar trycket i venen plötsligt. Efter några veckors trauma kan en lokal pulserande massa ses på grund av venös expansion. Det är en pseudoaneurysm, när eleven är liten, venen gradvis utvidgas vid fisteln, intima förtjockas och fibrös vävnad sprids. Eftersom venväggen gradvis förtjockas, bildas en "actionliknande vägg", så formen är ungefär ett halvt år efter traumat. Det är svårt att skilja mellan artärer eller vener, degeneration av venväggen, inre elastiskt lager sekundär sprickor och försvinnande, distal venutvidgning och iliac crest längd, följt av venös ventilinsufficiens och allvarligare venös insufficiens, arteriovenös fistel främjar ett stort antal collateral cirkulation Bildande, den kollaterala cirkulationen av venen är ännu mer än den kollaterala cirkulationen av artären, och den ytliga venen är i stor utsträckning åderbråck.
Fisteln mellan artärerna och venerna är relativt enkel, de flesta av de traumatiska aneurismerna kan vara belägna på artärsidan, den venösa sidan eller mellan artärerna och venerna.
(1) Artärerna och venerna är nära förbundna med en delad pore, och vissa åtföljs av en aneurysm eller en venös tumör.
Arteriovenös fistel: (1) arteriovenösa vener nära varandra, visar en sprickpor (2) arteriovenös nära, åtföljd av venös tumör.
(2) Enkla trafikkanaler, som patent ductus arteriosus, vissa med aneurysmer eller venösa tumörer.
Arteriovenös fistel: (1) Trafikledningar med aneurysmer. (2) Trafikkatetrar åtföljs av rörelse och venösa tumörer.
(3) saccular trafik, vissa med aneurysmer eller venösa tumörer.
Arteriovenös fistel: (1) saccular trafik med aneurysm (2) saccular trafik med rörelse, venös tumör traumatisk arteriovenous fistel förekommer huvudsakligen i lemmarna, mindre huvud och nacke, mindre bröst och buk, i lemmarna, nedre extremiteterna än de övre extremiteterna Mer vanligt; i de nedre extremiteterna är den ytliga femoral artären vanligare än den djupa femoral artären.
Akut arteriovenös fistel
Det kan förekomma 1 timme efter skadan. Mängden blödning är stor när den skadas, men den är sprayliknande, men såret är i allmänhet litet. Det finns ett hematom i skadorna. De flesta av dem har skakningar och mumling. Eftersom den arteriovenösa kommunikationen ofta blockeras av blodproppar, är det mest Några timmar eller några dagar efter skadan berörde den pulserande massan eller det drabbade området skakningen och mumlingen.De flesta patienter i den distala delen av den arteriovenösa fisteln kan fortfarande rycka och pulsera artärerna, men svagare än den friska sidan.
2. kronisk arteriovenös fistel
De kliniska symptomen utvecklas gradvis, främst på grund av svullna ben, smärta, domningar, trötthet, nacke, arteriovenös fistel, huvudvärk, yrsel, minne och synförlust och andra symtom på otillräcklig blodtillförsel till hjärnan. Venös fistel kan associeras med bröstetthet, hjärtklappning, andnöd och till och med hjärtsvikt. De viktigaste manifestationerna är följande:
(1) Buller och tremor: Grova, kontinuerliga knurrande "maskin" -murror hörs nära munnen. Mumlen ökar under systolen och sprids längs de proximala och distala sidorna av blodkärlen. Den diastoliska fasen minskar men försvinner inte. Ju större mun, desto högre ljud, motsvarande kroppsyta i munnen kan röra vid skakningen.
(2) venös insufficiens: på grund av högt blodflöde i artären genom fisteln in i venen, vilket resulterar i ökat venetryck, venös ventilinsufficiens, den arteriovenösa fisteln nära eller distala ytliga vener avsevärt utvidgade och krökta, venös retur blockerad Det finns ödem, stasisdermatit, pigmentering och sår i den distala änden av lemmen.
(3) Ökad lokal hudtemperatur: Ytterskinnstemperaturen på den arteriovenösa fistelplatsen ökas till olika omfattningar jämfört med samma plats på den kontralaterala lemmen. Hudtemperaturen för den distala delen av fisteln är normal eller lägre än normalt.
(4) Hjärtförstoring och hjärtsvikt: arteriellt blod flödar genom fisteln in i venen, och mängden blod som återkommer från hjärtat ökar, vilket kan göra att hjärtvolymen överbelastas, vilket får hjärtat att expandera, vilket kan leda till hjärtsvikt, hjärtförstoring och hjärtsvikt. Storleken, platsen och längden på munnen är nära besläktade: Ju närmare hjärtat, desto allvarligare hjärtsvikt, arteriovenös fistel i lemmen, sen hjärtsvikt och hjärtsvikt efter operationen av arteriovenös fistel kan förbättras. Och bota.
Diagnosen av förvärvad arteriovenös fistel är i allmänhet inte svår. Patienten har en historia av trauma. Den skadade delen har ofta en klump med kontinuerlig mumling och tremor. Sjukdomsförloppet är lite längre. Benet har svullnad i lemmen, åderbråck, venös insufficiens eller kroniskt magsår. Den skadade lokala hudtemperaturen är högre än de kontralaterala lemmarna, och symptomen och tecknen på hjärtat kan förstoras. Diagnosen av arteriovenös fistel bör övervägas. Trycket på fingrarna kan leda till att pulsen sjunker, blodtrycket stiger och det venösa blodets syreinnehåll i lesionen ökar. Arteriell angiografi visar att tidig bildåtergivning av venerna också bidrar till diagnosen arteriovenös fistel. Patienter med akut arteriovenös fistel åtföljs ofta av svårt flera trauma eller flera penetrerande skador av flera ben och försummar diagnosen, vilket bör noteras.
Undersöka
Förvärvad arteriovenös fistelundersökning
(a) arteriografi
Det kan tydligt definieras placering, storlek och cirkulation av närliggande blodkärl och cirkulation av kollateralerna. Munnen är liten, artärerna utvecklas och venerna nära fisteln utvecklas också. Men den distala venen i fisteln visas sällan. När munnen är stor måste den tas snabbt. Arteriell avbildning kan ses i filmen, men den utvidgade venen utvecklas nära iliac crest. Den tydligaste delen av dilatationen indikerar ofta platsen för fisteln. Den distala venen i fisteln kan visa en ökning i antal och åderbråck.
(2) Bestämning av fingertrycksmunnen (Brankam-tecken)
Akupressursputum för att blockera blod shunt, mätning för att blockera blod shunt, mäta hjärtfrekvens och blodtryck före och efter blockering shunt, jämföra, efter blockering av blod shunt, är hjärtfrekvensen betydligt bromsad, detta beror på sputum är stängt, tvingat blod I den normala kapillärnätcirkulationen ökar det omgivande motståndet. Samtidigt, efter att sputumet plötsligt har blockerats, strömmar blodvolymen som tidigare har blivit sputum in i det perifera arteriella systemet, och den omgivande motståndet ökar och den extra blodvolymen ökar plötsligt i artärsystemet. Blodtrycket ökas, varigenom på motsvarande sätt stimuleras nervändarna i den aorta dekompressionsnerven och halspulsåsen, så att vasomotorcentret undertrycker och pulsfrekvensen är långsam.
(C) Bestämning av det genomsnittliga arteriella trycket i artärerna i den arteriovenösa fisteln
När iliac crest och collateral cirkulation är liten, är det genomsnittliga arteriella tryckfallet särskilt uppenbart; när iliac crest är liten ändras inte det genomsnittliga arteriella trycket vid den distala änden av iliac crest. Den allmänna arteriella tryckmätningen kräver direkt punktering av artären, utan av Doppler ultrasonography och Limb pletysmography kan också mäta arteriellt tryck i den distala änden av vristen.
(4) Bestämning av hjärtutgång
Echokardiografi och indikatorutspädnings-mehoder kan mäta hjärtutmatningen och förstå hjärtfunktionen.
(5) Bestämning av venöst blodsyre
Från venen på den arteriovenösa fisteln eller blodet från den proximala änden av fisteln, jämfört med det venösa blodprovet i samma del av den kontralaterala lemmen, är venotrycket på den drabbade sidan högre än det för den normala lemmen, och syrepartiets tryck ökar signifikant.
(6) Bestämning av venöstryck
Det venösa trycket på den drabbade lemmen ökade och ökningen i venetrycket nära fisteln var mer uttalad.
Diagnos
Diagnos och differentiering av förvärvad arteriovenös fistel
Akut arteriovenös fistel kan uppträda omedelbart efter skadan, eller efter att blodpropparna har lösts upp i den arteriovenösa kommunikationen. Det finns ett hematom i lesionen, varav de flesta har tremor och mumling. De flesta patienter har fortfarande lemmar i den distala änden av den arteriovenösa fisteln. Den kan slå artärerna, men den är svagare än den friska sidan. När femoral artär i nedre extremiteten åtföljs av djup artoral skada, kan den inte slå dorsal artären i foten och har ischemiska symtom i lemmen.
Patienter med kronisk arteriovenös fistel har svullna lemmar, domningar, smärta, trötthet, snarkning i den pulserande massan, hjärtsvikt kan ha täthet i bröstet, hjärtklappning, andnöd, vanliga tecken är:
Det finns brus och skälvning i området 1. Oavsett storleken på den arteriovenösa fisteln kan en typisk, grov och ihållande rumling höras i den arteriovenösa fisteln. Det kallas "maskinliknande" brus och mumlingen förbättras under systolen. Den proximala och distala ledningen av huvudkärlet, denna mumling och pseudoaneurysm orsakade svaga diastoliska murmurer och systoliska mumlar orsakade av arteriell stenos.
2 Pulsfrekvensen påskyndas: detta är resultatet av en Braibridge-reflex orsakad av en ökad venös återgång eller en ökning av hjärtarbetsbelastningen på grund av en minskning av det genomsnittliga arteriella trycket (Mareys lag).
3 hjärtförstoring och hjärtsvikt: på grund av det snabba flödet av blod in i venen genom eleven ökar venetrycket, mängden blod som återkommer från hjärtat ökar, vilket får hjärtat att expandera och den gradvisa utvidgningen av hjärtat kan leda till hjärtsvikt, hjärtförstoring och hjärtsvikt. Storleken, platsen och längden på fisteln är nära besläktade. Ju närmare hjärtat är, såsom den direkta förgreningen av aortabågen (halspulsåren, inga artärer, subklavisk artär) och den venösa fisteln som bildas av den medföljande venen, hjärtsvikt uppstår. Tidigt och allvarligt rapporterade Pate att arteriovenös fistel inträffade i den direkta grenen av aorta, hjärtsvikt inträffade så tidigt som 6 veckor efter trauma, de flesta av arteriovenösa fistlar i extremiteten och 9 fall av arteriovenös fistel inträffade efter hjärtsektion. Det finns lokal smärta, ascites och buksmärta.
4 lokal uppvärmning ökade: hudens temperatur på den drabbade extremiteten i den arteriovenösa fistelområdet ökade, den höga arteriovenösa fisteln är långt borta, hudtemperaturen kan vara normal eller lägre än normalt.
5 venös insufficiens: direkt kommunikation mellan artärer och vener, så att den venösa ökningen, de flesta patienter, arteriovenös fistel nära eller distala ytliga vener dilaterar och böjs, hudpigmentering åtföljs av kalvcellulit, tå eller fingrar uppträder ofta Sår, som uppträder som symtom efter djup flebitt.
