อัมพาตใบหน้า
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับอาการกระตุกของกล้ามเนื้อใบหน้า กล้ามเนื้อใบหน้าแบ่งออกเป็นสองส่วน: กล้ามเนื้อการแสดงออกและกล้ามเนื้อ masticatory อดีตถูกครอบงำโดยเส้นประสาทใบหน้าและหลังถูกครอบงำโดยสาขาการเคลื่อนไหว trigeminal สปาของกล้ามเนื้อใบหน้าอธิบายไว้ที่นี่เพียงหารือเกี่ยวกับการแสดงออกของกล้ามเนื้อใบหน้าอัมพาตนั่นคืออัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าเป็นเรื่องธรรมดาในโรคเส้นประสาทสมองมันแบ่งออกเป็นโรคที่เฉพาะเจาะจงตามสาเหตุการบาดเจ็บติดเชื้อเนื้องอก เพศสัมพันธ์มีห้าประเภทหลัก ๆ อัมพาตใบหน้าไม่ทราบสาเหตุเบลล์อัมพาตอธิบายในรายละเอียดว่าเป็นโรคแยกและประเภทอื่น ๆ ของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้ามีการอธิบายไว้ที่นี่ ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.37% คนที่อ่อนแอง่าย: ไม่มีคนพิเศษ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุกน้ำหนวกฉีกขาดภายนอก
เชื้อโรค
กล้ามเนื้อกระตุกครึ่งซีก
(1) สาเหตุของการเกิดโรค
1. ใบหน้าอัมพาตไม่ทราบสาเหตุ
ประเภทหลักของใบหน้าอัมพาตเป็นอัมพาตใบหน้าไม่ทราบสาเหตุมักจะเรียกว่าอัมพาตเบลล์คิดเป็น 60% ถึง 75% ของทุกกรณีใบหน้าอัมพาตที่พบมากที่สุดคืออัมพาตของเส้นประสาทข้างเดียวระดับของอัมพาตเส้นประสาทใบหน้าสามารถสมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์ อัมพาตเมื่อพิจารณาการวินิจฉัยนี้หลังจากไม่รวมสาเหตุอื่น ๆ อัตราการฟื้นตัวที่สมบูรณ์ของอัมพาตของ Bell คือ 71% โดยไม่ต้องรักษาผู้ป่วย 13% มีผลสืบเนื่องเพียงเล็กน้อยและ 16% มีอาการฟื้นตัวปานกลางหรือฟื้นตัวไม่ดี
อุบัติการณ์ของอัมพาตของเบลล์ในสหรัฐอเมริกาคือ 13 / 100,000 ถึง 34 / 100,000 ต่อปีวรรณกรรมในประเทศตะวันตกรายงานว่าอุบัติการณ์ของอัมพาตของเบลล์อยู่ที่ 20 / 100,000 ต่อปีอัตราของญี่ปุ่นต่อปีคือ 30 / 100,000 และดาวน์ซินโดรม Ramsay Hunt คือ 3 / 10 ล้านคน, 1/10 ของอัมพาตของ Bell
ในปี 1982 ความชุกของโรคนี้ใน 6 เมืองในประเทศจีนคือ 425.7 / 100,000 อัตราการเกิดประจำปีไม่ได้รับรายงานและคาดว่าจะคล้ายกับญี่ปุ่น
2. การติดเชื้อ
การติดเชื้อเป็นสาเหตุที่พบบ่อยเป็นอันดับสองของใบหน้าอัมพาตสาเหตุที่พบบ่อยของการติดเชื้อ ได้แก่ ไวรัสเชื้อไวรัสสไปโรเชสและแบคทีเรีย
ในการศึกษา 5 ปีโดย Ratanaprasatporn et al., ประมาณ 5.7% ของผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตใบหน้าติดเชื้อจากการติดเชื้อกลุ่มอาการ Ramsay Hunt กับโรคเริมงูสวัดเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการติดเชื้อและโดยทั่วไปจะรุนแรงมากขึ้น
อัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าชนิดนี้คิดเป็น 12% ของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าทั้งหมดโดยมีระดับของการมีส่วนร่วมของประสาทหูเทียมซึ่งคิดเป็นประมาณ 20% ของอาการของประสาทหูและเส้นประสาทขนถ่ายการติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ ได้แก่ ไวรัสเริม Cytomegalovirus (CMV) ยังสามารถผลิตอาการทางคลินิกที่คล้ายกับโรคเริมงูสวัด
โรค Lyme เป็นสาเหตุของใบหน้าอัมพาตอีกโรค Lyme ถูกค้นพบโดย Steere ใน Lyme, Conn. ในปี 1977 มันเป็นระบบที่สามารถบุกประสาทผิวหนังตาหัวใจและข้อต่อ โรคที่มีพาหะนำโรคเป็นโรคระบาดที่พบได้ทั่วไปในฤดูร้อนประชากรส่วนใหญ่มีความอ่อนไหวอยู่ในป่าและพื้นที่ชนบทมีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นอุบัติการณ์มักเกี่ยวข้องกับการท่องเที่ยวการล่าสัตว์การตั้งแคมป์ ฯลฯ อายุที่เริ่มมีอาการ ความแตกต่างของโรคเป็นที่แพร่หลายในกว่า 20 ประเทศในห้าทวีปและมีแนวโน้มขยายตัวทีมวิจัยและตรวจสอบโรค Lyme ของจีนทำการสำรวจโรค Lyme ใน 19 เมืองและอำเภอทั่วประเทศตั้งแต่ปี 2530-2535 และพบว่าโรคนี้แพร่กระจายในประเทศจีน แพร่หลาย 11 จังหวัด (เมืองอำเภอ) ได้เกิดขึ้นและแพร่หลายอัตราความชุกในพื้นที่ป่าตะวันออกเฉียงเหนือคือ 1% ถึง 4% และอัตราความชุกในพื้นที่ป่าบางแห่งในมณฑลเสฉวนสูงถึง 9%
ใบหน้าอัมพาตสามารถติดเชื้อที่หูชั้นกลางถึงกลางได้การรักษาหูชั้นกลางอักเสบนั้นไม่ตรงเวลาและอาจทำให้ใบหน้าอัมพาตได้ Ratanaprasat-porn et al รายงานว่าผู้ป่วยอัมพาตใบหน้า 161 รายเกิดจากหูชั้นกลางอักเสบ สิบกรณีอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า
3. เนื้องอก
เนื้องอกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดอันดับสองของการติดเชื้อประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่มีใบหน้าอัมพาตเกิดจากเนื้องอกเนื้องอกเหล่านี้รวมถึงอะคูสติก neuroma, adenoma parotid, cholesteatoma หลักและเนื้องอกหลอด jugular ในกรณีที่ผิดปกติของตัวเองและ การผ่าตัดเนื้องอกออกอาจทำให้เกิดอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า
อุบัติการณ์ประจำปีของ neuroma อะคูสติกในสหรัฐอเมริกาประมาณ 1 / 100,000 และอุบัติการณ์ของเนื้องอกหูคือ 5.8 / 100,000 จากนี้มันสามารถคำนวณได้ว่ามี 17,200 กรณีอัมพาตใบหน้าที่เกิดจากเนื้องอกในสหรัฐอเมริกาในแต่ละปี การคำนวณสัดส่วน (1.3 พันล้าน× 6.8 / 100,000) มี 88,400 ราย
4. ระบบประสาท
ผลการศึกษาที่ตีพิมพ์โดย Ratanaprasatporn และพฤษภาคมบ่งชี้ว่าอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าที่เกิดจากสาเหตุ neurogenic บัญชี 5% ของใบหน้าอัมพาตทั้งหมดและมีหลาย intracranial ไม่ใช่บาดแผล neurogenic ใบหน้าอัมพาตและโรคหลอดเลือดสมองซึ่งเป็นสาเหตุของใบหน้าอัมพาต Ratanaprasatporn et al พบว่าประมาณ 2.5% ของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าเกิดจากโรคหลอดเลือดสมอง
Guillain-Barré syndrome และ Melkersson-Rosenthal syndrome เป็นสาเหตุของ neurogenic ที่หายากของใบหน้าอัมพาตจากอุบัติการณ์ที่กล่าวถึงข้างต้นคาดว่าผู้ป่วยอัมพาตใบหน้าใหม่ประมาณ 172,000 รายในสหรัฐอเมริกาเกิดจากสาเหตุ neurogenic
5. บาดแผล
การบาดเจ็บที่บาดแผลเป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบบ่อยของใบหน้าอัมพาตการแตกหักของกระดูกต้นแขนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าในสาเหตุที่ทำให้เกิดบาดแผลการแตกหักอาจเป็นได้ทั้งระยะยาวหรือด้านข้าง ประมาณ 3275 ของพวกเขาทำให้เกิดเส้นประสาทใบหน้าพิการ
อาการอัมพาตใบหน้าที่เกิดจากบาดแผลในทารกแรกเกิดพบได้บ่อยที่สุดในการคลอดบุตรโดยมีอุบัติการณ์ปีละ 1.8 ‰มีทารกแรกเกิดประมาณ 4 ล้านคนต่อปีในสหรัฐอเมริกาซึ่งส่งผลให้ 7200 ทารกแรกเกิดที่มีอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า ทรมานด้วยอาการอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า
ในทารกแรกเกิด, ใบหน้าอัมพาตไม่ธรรมดา, มีอุบัติการณ์ของ 0.2% ถึง 6.9% ของทารกแรกเกิด. ในคลินิกเส้นประสาทใบหน้าของโรงเรียนแพทย์ Kochi, อุบัติการณ์ของใบหน้าอัมพาตทารกแรกเกิดคิดเป็น 1.4% ของผู้ป่วยที่มีใบหน้าอัมพาตต่อพ่วง %
เส้นประสาทใบหน้าทารกแรกเกิดอัมพาตส่วนใหญ่แบ่งออกเป็นสามประเภท:
(1) ใบหน้าพิการ แต่กำเนิด: รวมถึงความผิดปกติของพัฒนาการที่เกิดขึ้นในระหว่างการพัฒนาของตัวอ่อนนำไปสู่ใบหน้าอัมพาตหรืออาการอื่น ๆ
(2) ก่อนเกิดอัมพาตใบหน้าที่เกิดก่อนกำหนด: ผลของสภาพแวดล้อมในมดลูกหรือปัจจัยที่มีผลต่อ neurogenesis
(3) ได้รับใบหน้าอัมพาตหลังคลอด: จากการติดเชื้อบาดเจ็บไปจนถึงกะโหลกศีรษะและโรคกะโหลกของสาเหตุต่างๆ
การทบทวนวรรณกรรมทางการแพทย์เกี่ยวกับสาเหตุของการเป็นอัมพาตใบหน้าใน 90 ปี 1900 - 1990 รายงานหลายสาเหตุของใบหน้าอัมพาตวัง Xinglin et al. สรุปมัน
การป้องกัน
การป้องกันกล้ามเนื้อกระตุกครึ่งซีก
เพื่อป้องกันไม่ให้ใบหน้าเป็นอัมพาตและกล้ามเนื้อกระตุก hemifacial กุญแจสำคัญคือการให้ความสนใจกับการป้องกันความหนาวเย็นโดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อหลีกเลี่ยงลมหนาวและเสมหะในระยะยาวตามสภาพภูมิอากาศ (ไม่เย็น) ออกกำลังกายมากขึ้นเพื่อเสริมสร้างการออกกำลังกาย "แห้ง" ร่างกายมนุษย์เต็มไปด้วยพลังลมชั่วร้ายไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะบุกยังให้ความสนใจเพื่อให้วิญญาณมีความสุขและสะดวกสบายเวลานอนหลับเพียงพอให้ความสนใจกับอาหารที่ไม่เพียง แต่เพิ่มสมรรถภาพทางกาย แต่ยังเพิ่มความต้านทานโรค หากคุณได้รับความทุกข์ทรมานจากการเป็นอัมพาตใบหน้าคุณควรไปพบแพทย์ในเวลาที่เหมาะสมการรักษาด้วยยาจีนโบราณควรเป็นตัวเลือกแรกมันสามารถบรรลุทั้งอาการและสาเหตุที่แท้จริงเพื่อป้องกันผลที่ตามมา
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนที่กล้ามเนื้อกระตุก hemifacial ภาวะแทรกซ้อนของ กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุกน้ำทิพย์นอก externa
อัมพาตใบหน้าสมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์อัมพาตใบหน้าและเริมในเวลาเดียวกัน แม้ว่าเส้นประสาทใบหน้าจะส่งสัญญาณ proprioception จากกล้ามเนื้อใบหน้าและความรู้สึกผิวเล็ก ๆ น้อย ๆ จากหูและช่องหูชั้นนอก แต่ความรู้สึกเหล่านี้ไม่ค่อยได้รับการตรวจพบ การบาดเจ็บของเส้นประสาทบนใบหน้าบางส่วนทำให้เกิดความอ่อนแอในส่วนบนและส่วนล่างของใบหน้าบางครั้งช่วงครึ่งหลังของใบหน้าจะได้รับผลกระทบอย่างรุนแรงกว่าส่วนบนของใบหน้า การฟื้นตัวของใบหน้าอัมพาตขึ้นอยู่กับความรุนแรงของแผลหากเส้นประสาทถูกตัดโอกาสของการฟื้นตัวที่สมบูรณ์หรือบางส่วนมีขนาดเล็กผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่เป็นอัมพาตใบหน้าสามารถกู้คืนการทำงานได้บางส่วนหรือทั้งหมด ในระหว่างการออกกำลังกายไม่มีความแตกต่างในการแสดงออกทางสีหน้าทั้งสองข้างการกู้คืนบางส่วนมีการเปลี่ยนแปลง "ยุบ" ในด้านชั่วคราวการตรวจพื้นผิวดูเหมือนว่าบ่งชี้ว่ากล้ามเนื้อด้านข้างปกติอ่อนแอการแสดงผลที่ไม่ถูกต้องนี้ชัดเจนมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยยิ้มหรือพยายามออกกำลังกล้ามเนื้อใบหน้า
อาการ
อาการที่เกิดจากกล้ามเนื้อกระตุก hemifacial อาการที่พบบ่อย รูปแบบใบหน้าจะหายไปความผิดปกติของประสาทหูอื้อและ ไร หูอาการปวดหูหลังจาก earache valgus valgus ptosis การแพ้ไวต่อการได้ยินจมูกร่องริมฝีปากตื้น
ในทางการแพทย์สามารถแบ่งออกเป็นสองประเภท: อัมพาตใบหน้ากลางและอัมพาตใบหน้าต่อพ่วง
1. เสมหะบนใบหน้าส่วนกลางมีสาเหตุมาจากความเสียหายของเยื่อหุ้มสมองนอก contralateral-cerebral pons เนื่องจากการมีส่วนร่วมของกล้ามเนื้อใบหน้าส่วนบนมันเป็นเพียงประจักษ์เป็นอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าของด้าน contralateral ของแผลและมักจะมาพร้อมอัมพาตครึ่งซีก
2. นอกจากอัมพาตใบหน้าที่ไม่ทราบสาเหตุส่วนใหญ่แล้วจะมีอาการอัมพาตใบหน้าที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ดังต่อไปนี้สาเหตุหลักสามารถดูได้ในตารางที่ 2
(1) กลุ่มอาการ Guillain-Barré (ชนิดของเส้นประสาทสมอง): อัมพาตใบหน้าส่วนปลายอาจเกิดขึ้นได้ แต่แผลมักเป็นแบบทวิภาคีซึ่งส่วนใหญ่จะมาพร้อมกับความเสียหายของเส้นประสาทสมองอื่น ๆ และของเหลวในสมองอาจมีโปรตีน (เพิ่มขึ้น) ปรากฏการณ์การแยก
(2) แผลสะพานสมอง: เพราะนิวเคลียสเคลื่อนไหวของเส้นประสาทใบหน้าตั้งอยู่ใน pons เส้นใยของมันข้ามนิวเคลียสดังนั้นแผล pons ยกเว้นอัมพาตใบหน้าต่อพ่วงมักจะมาพร้อมกับความเสียหายต่อโครงสร้างที่อยู่ติดกันภายใน pons เช่นด้านข้าง rectus อัมพาตรู้สึก สิ่งกีดขวางและอัมพาตของแขนขา contralateral
(3) ความเสียหายสมองน้อย: มากกว่าด้านเดียวกันของ V และ VIII ในเส้นประสาทสมองและสมองและไขกระดูกดังนั้นนอกเหนือไปจากใบหน้าอัมพาตอุปกรณ์ต่อพ่วงอาจมีด้านเดียวกันของประสาทสัมผัสหูอื้อหูหนวกหูหนวกมึนงง, อาตา, แขนขา ataxia และแขนขาเป็นอัมพาต
(4) แผลในบริเวณใกล้เคียงของหลอดประสาทใบหน้า: เช่นหูชั้นกลางอักเสบ, โรคเต้านมอักเสบ, หูชั้นกลางผ่าตัดและกกหูแตกหักกะโหลกศีรษะนอกเหนือไปจากอัมพาตใบหน้าต่อพ่วงอาจมีสัญญาณที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ และประวัติทางการแพทย์
(5) แผลอื่น ๆ นอกเหนือจากลำต้นของลำต้น: เนื่องจากเส้นประสาทใบหน้าออกจากลำต้นและผ่านต่อมหูเพื่อควบคุมกล้ามเนื้อการแสดงออกทางสีหน้าการอักเสบของหูเนื้องอกคอขากรรไกรและการผ่าตัดบริเวณใบหน้าอัมพาตอาจทำให้เกิดอัมพาตใบหน้าต่อพ่วง มักจะมีประวัติของโรคและอาการทางคลินิกลักษณะไม่มีอาการแพ้การได้ยินและความผิดปกติของรสชาติ
อาการของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าแบ่งออกเป็นสามประเภทของการออกกำลังกาย, การหลั่งและความรู้สึกมักจะเริ่มมีอาการเฉียบพลันกล้ามเนื้อใบหน้าบนและล่างยังเป็นอาการทางคลินิกหลักหลักมักจะมาพร้อมกับช่องหูด้านนอกที่เป็นโรค และ / หรือความอ่อนโยน
กล้ามเนื้อใบหน้ากระตุกกล้ามเนื้อใบหน้าทำให้หน้าผากหน้าผากหายไปไม่สามารถยกปริมาณคิ้วไม่สามารถปิดหรือปิดเปลือกตาและปิดตาขึ้นและเมื่อดวงตาปิดขึ้นเมื่อดวงตาสีขาว (เรียกว่าปรากฏการณ์กระดิ่ง) เปลือกตาล่างถูกตัดออกและน้ำตาไม่สามารถไหลเข้าสู่ท่อจมูกและไหลซึ่มออกจากดวงตาได้ง่าย
กลุ่มล่างของ hemifacial กระตุกแสดงให้เห็นว่า nasolabial พับตื้นปากกำลังหลบตาปากถูกดึงไปทางด้านตรงข้ามของแผลและปากและนกหวีดไม่สามารถเลียเมื่อกลองถูกรั่วที่มุมด้านโรค อาหารมักจะอยู่ระหว่างแก้ม
ในการบาดเจ็บอย่างรุนแรงอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้ามีความสำคัญแม้เมื่อใบหน้าพักผ่อนส่วนล่างของกล้ามเนื้อใบหน้าของผู้ป่วยผ่อนคลายรูปแบบใบหน้าจะหายไปกล้ามเนื้อ platysma แยกกว้างกว่าปกติและกล้ามเนื้อใบหน้าและกล้ามเนื้อ platysma หายไปอย่างสมบูรณ์และทำงานร่วมกัน เมื่อผู้ป่วยพยายามยิ้มกล้ามเนื้อใบหน้าส่วนล่างดึงไปทางด้านตรงข้ามทำให้เกิดภาพลวงตาเมื่อลิ้นยื่นออกมาหรือปากเปิดน้ำลายและอาหารรวมตัวกันที่ด้านขมับผู้ป่วยไม่สามารถปิดตาและมองเห็นการเคลื่อนไหวของดวงตา เมื่อแผลอยู่ในเส้นประสาทส่วนปลายจนถึงปมประสาทเส้นประสาทต่อมน้ำตาไหลจะสูญเสียการทำงานและการฉีกขาดไม่สามารถกดเข้าไปในท่อ nasolacrimal ผ่านการเคลื่อนไหวของเปลือกตาส่งผลให้เกิดการสะสมของน้ำตาในกระจกตาและการสะท้อนกลับของกระจกตาจะหายไป ส่วนอวัยวะของความรู้สึกที่กระจกตาและกระจกตาสะท้อนถูกบ่งชี้โดยการโยกอีกด้านหนึ่งของเปลือกตา
หากรอยโรคแพร่กระจายไปยังเส้นประสาทแก้วหูอาจมีการสูญเสียรสชาติ 2/3 หรือการหายไปในด้านหน้าของลิ้น ipsilateral
หากส่วนบนของยอดอุ้งเชิงกรานมีส่วนเกี่ยวข้องนอกเหนือจาก dysgeus อาจเกิดอาการแพ้จาก ipsilateral
หากปมประสาท geniculate เกี่ยวข้อง (ส่วนใหญ่ติดเชื้อไวรัสเริมงูสวัด) นอกเหนือจากใบหน้าอัมพาต, 2/3 รสชาติผิดปกติในด้านหน้าของลิ้น, แพ้, น้ำลาย ipsilateral, หลั่งหลั่งผิดปกติ, ปวดในหูและด้านหลังหู, ช่องหูภายนอกและ เริมหูเรียกว่าซินโดรม Ramsay Hunt โดยทั่วไปคาดการณ์ว่าใบหน้าอัมพาตของซินโดรม Ramsay Hunt จะเลวร้ายยิ่งกว่าอัมพาตของ Bell ประมาณ 66% ของผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตสมบูรณ์สามารถกู้คืนได้อย่างสมบูรณ์และเพียง 10% ผู้ป่วยอัมพาตที่สมบูรณ์ได้รับการฟื้นฟูการทำงานของใบหน้าตามปกติและปัจจัยเสี่ยงต่อการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ได้แก่ อายุ, ระดับของอาการปวดหู, อัมพาตของเส้นประสาทใบหน้านั้นสมบูรณ์หรือไม่สมบูรณ์, ใบหน้าเป็นอัมพาตและเริม
แม้ว่าเส้นประสาทใบหน้ายังส่งสัญญาณการรับแรงดึงจากกล้ามเนื้อใบหน้าและความรู้สึกผิวเล็ก ๆ จากช่องหูและช่องหูภายนอก แต่ก็ไม่ค่อยพบว่าความรู้สึกเหล่านี้หายไป
การบาดเจ็บของเส้นประสาทบนใบหน้าบางส่วนทำให้เกิดความอ่อนแอในครึ่งบนและล่างของใบหน้าบางครั้งครึ่งล่างของใบหน้าจะรุนแรงกว่าครึ่งบนของใบหน้าด้านข้าง contralateral ไม่ค่อยได้รับผลกระทบการฟื้นตัวของใบหน้าอัมพาตขึ้นอยู่กับความรุนแรงของแผล โอกาสของการทำงานที่สมบูรณ์และแม้กระทั่งการฟื้นตัวบางส่วนมีขนาดเล็กผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตใบหน้าส่วนใหญ่สามารถกู้คืนการทำงานของพวกเขาได้บางส่วนหรือทั้งหมดเมื่อทำการฟื้นฟูหรือออกกำลังกายไม่มีความแตกต่างในการแสดงออกทางใบหน้าทั้งสองข้าง มีการเปลี่ยนแปลงใน "ยุบ"
การตรวจพื้นผิวดูเหมือนจะบ่งบอกว่ากล้ามเนื้อด้านข้างปกตินั้นอ่อนแอและความประทับใจที่ไม่ถูกต้องนี้จะเด่นชัดมากขึ้นเมื่อผู้ป่วยยิ้มหรือพยายามขยับกล้ามเนื้อใบหน้า
ตรวจสอบ
การตรวจกล้ามเนื้อกระตุกของครึ่งซีก
เลือกการทดสอบแบบเลือกที่จำเป็นตามสาเหตุที่น่าจะเป็น
1. กิจวัตรประจำวันของเลือดอิเล็กโทรไลต์เลือด: โดยทั่วไปไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่เฉพาะเจาะจงภาพเลือดสามารถสูงขึ้นเล็กน้อยในการโจมตี
2. น้ำตาลในเลือดรายการภูมิคุ้มกันการตรวจน้ำไขสันหลังหากผิดปกติมีการวินิจฉัยแยกโรค
กลุ่มอาการ Melkersson-Rosenthal: จากมุมมองของสาเหตุต้องแยกการอักเสบบางอย่างเช่นวัณโรค, Sarcoidosis ฯลฯ สำหรับเรื่องนี้ควรจะทำแบบทดสอบที่เกี่ยวข้องมักจะทำทดสอบวัณโรคปฏิกิริยา Kveim เซรั่มแกมมาโกลบูลิน
โรค Lyme สามารถเพิ่มอัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง; GOT ในเลือด, GPT และ LDH เพิ่มขึ้น, เชื้อโรคเฉียบพลันสามารถพบได้จากเลือด, น้ำไขสันหลัง, ของเหลวร่วมและรอยโรคผิวหนัง, น้ำไขสันหลังการตรวจสอบเบื้องต้นเป็นปกติ, เซลล์เม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นหลังจากสัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของเซลล์เม็ดเลือดขาวนั้นโดดเด่นโปรตีนสามารถเพิ่มขึ้นเล็กน้อยการทดสอบเอนไซม์ที่เชื่อมโยงอิมมูโนซอร์เบนต์แอลเอส (ELISA) และอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์แอนติบอดีทดสอบต่อต้าน BB แอนติบอดีเชิงบวกมีความสำคัญอย่างยิ่งสำหรับการวินิจฉัย และเครื่องไตเตรท IgM นั้นวัดได้ 3 ถึง 6 สัปดาห์, 90% ของผู้ป่วย> 1: 128, เพิ่ม IgM ตอนต้น, ตามด้วย IgG ที่เพิ่มขึ้น, และความแรงของมันสามารถคงอยู่ได้นานหลายปี
หากรายการต่อไปนี้ผิดปกติจะมีการวินิจฉัยแยกโรค
3. การตรวจ CT, MRI
4. ภาพยนตร์ฐานกะโหลกศีรษะ
5. EEG การตรวจอวัยวะ
6. การตรวจสอบ ENT
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยกล้ามเนื้อกระตุก hemifacial
1. การระบุรอยโรค
(1) อัมพาตใบหน้ากลาง: สะพานเยื่อหุ้มสมองสมอง contralateral ได้รับความเสียหายเพราะกลุ่มบนไม่ได้รับผลกระทบจากกล้ามเนื้อใบหน้าเพียงอัมพาตของกล้ามเนื้อใบหน้าด้าน contralateral ของแผลที่ nasolabial พับปากตื้นมุมปากจะหลบตา ถูกดึงไปยังด้านตรงข้ามของแผลปากของโรคด้านรั่วเมื่อกลองมักจะมาพร้อมกับลิ้นและแขนขาที่ด้านข้าง
(2) อัมพาตใบหน้าอุปกรณ์ต่อพ่วง: ในด้านโรคกล้ามเนื้อใบหน้าล่างนอกจากนี้ยังมีอาการทางคลินิกหลักมักจะมาพร้อมกับความเจ็บปวดและ / หรือความอ่อนโยนในช่องหูภายนอกและ / หรือภูมิภาคหลังกกหูกล้ามเนื้อใบหน้ากระตุก นำไปสู่การหายตัวไปของเส้นหน้าผากของโรคที่ไม่สามารถยกปริมาณ, คิ้ว, เปลือกตาไม่สามารถปิดหรือปิดเพราะเส้นเอ็น orbicularis, valgus เปลือกตาล่างน้ำตาไม่ไหลได้ง่ายเข้าไปในท่อ nasolacrimal และหลั่งตา, กลุ่มที่ต่ำกว่าของกล้ามเนื้อกระตุกกล้ามเนื้อใบหน้า มันเป็นประจักษ์เป็น nasolabial ตื้นตื้นด้านโรคปากหลบตาและปากถูกดึงไปด้านตรงข้ามของแผลมันไม่ได้รับอนุญาตให้มุ่ยและเป่านกหวีดเมื่อไม้กลองปากของโรคด้านการรั่วไหล
2. การระบุสาเหตุที่หายาก
การวินิจฉัยแยกโรคใบหน้าอัมพาตอาจมีความซับซ้อนในบางครั้ง แต่ควรมีความพยายามในการตรวจสอบสาเหตุการรักษาที่เหมาะสมสามารถนำมาใช้หลังจากที่กำหนดสาเหตุประวัติทางการแพทย์โดยละเอียดและการตรวจสอบที่ครอบคลุมมีความสำคัญมากในการวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค หลังจากไม่รวมสาเหตุอื่น ๆ ของการเป็นอัมพาตใบหน้าอัมพาตเบลล์สามารถวินิจฉัยได้และผู้ป่วยควรได้รับการติดตามอย่างต่อเนื่องจนกว่าจะมีสัญญาณการฟื้นตัวใหม่หรือสาเหตุอื่น ๆ
(1) กลุ่มอาการ Melkersson-Rosenthal: ในการวินิจฉัยผู้ป่วยที่มีใบหน้าอัมพาตซ้ำแล้วซ้ำอีกมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องพิจารณากลุ่มอาการ Melkersson-Rosenthal ที่หายากซึ่งเป็นสาเหตุของการที่ไม่เป็นที่รู้จักรวมถึงการติดเชื้อ (ไวรัสหรือแบคทีเรีย), neurotrophic, ภูมิแพ้ภูมิคุ้มกัน และการถ่ายทอดทางพันธุกรรมลักษณะของโรคนี้รวมถึงอัมพาตของหนึ่งหรือทั้งสองข้างบวมใบหน้าเรื้อรัง (โดยเฉพาะริมฝีปาก) และริ้วรอยลิ้น (ลิ้นเหมือน scrotal) รายงานครอบครัว แต่ส่วนใหญ่เป็นระยะ ๆ อาการมีความหลากหลายอย่างชัดเจนและมีผู้ป่วยเพียงกลุ่มเดียวเท่านั้นที่มีใบหน้าเป็นอัมพาตทั่วไปอาการบวมน้ำที่ผิวหนังและลิ้นที่มีรอยแยกซึ่งบางครั้งก็ยากที่จะวินิจฉัยเนื่องจากอาการที่แตกต่างกัน
นักวิชาการหลายคนเชื่อว่าสิ่งที่อยู่ภายในนั้นเป็นโรคทางพันธุกรรม แต่ยังไม่ได้รับการยืนยันในที่สุดดังนั้นจึงมีสมมติฐานหลายประการเกี่ยวกับสาเหตุของสิ่งที่อยู่ภายใน
1 การติดเชื้อแบคทีเรีย: การพิจารณาว่า intrinsic เป็นอาการที่สองของการติดเชื้อแบคทีเรีย แต่ไม่ได้รับการยอมรับอย่างต่อเนื่องนอกจากนี้พบว่าเมื่อถูกกัดโดยแมลงก็สามารถทำให้เกิดอาการเนื่องจากพิษของแมลงจึงเน้นการติดเชื้อทางชีวภาพหรือต่างประเทศ ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค
2 ทฤษฎีวัณโรค: แม้ว่าจะมีเงื่อนงำบางอย่างที่พบจากการเปลี่ยนแปลงทางพยาธิวิทยา แต่ก็ไม่ได้รับการพิสูจน์
3 ส่วนหนึ่งของอาการของ Sarcoidosis: จุลพยาธิวิทยาของ Intrinsic คล้ายกับ Sarcoidosis ดังนั้นจึงคาดการณ์ว่าส่วนที่แท้จริงอาจเป็นส่วนหนึ่งของ Sarcoidosis แต่ตามอาการระบบและต่อมน้ำเหลือง Sarcoidosis ดูเราจะเห็นว่าทั้งสองไม่ใช่โรค
4 อาการแพ้: ถือว่าเป็นความจริงที่ว่าเป็นอาการแพ้ที่เกิดจากการติดเชื้อในพื้นที่เช่นฟันผุและต่อมทอนซิลอักเสบ แต่ไม่ได้รับการยืนยัน
5 การกระตุ้นทางกลของฟันปลอมฟันผุ ฯลฯ : เชื่อกันว่าการกระตุ้นฟันปลอมและฟันผุแบบเรื้อรังสามารถทำให้เกิดความรู้สึกที่แท้จริง แต่ก็ยังไม่ได้ข้อสรุป
ในระยะสั้นสาเหตุของความซับซ้อนภายในยังไม่ได้รับการอธิบายเมื่อริมฝีปากบวมลิ้นจะหยาบและหนาและสภาพแพร่กระจายอย่างรวดเร็วไปยังคลองเส้นประสาทใบหน้าใบหน้าเส้นประสาทใบหน้าในคลองเส้นประสาทใบหน้าเป็น edematous และใบหน้าอัมพาตเกิดขึ้น
ซินโดรมแบ่งออกเป็น 6 ประเภทจากจุดทางเนื้อเยื่อวิทยาพยาธิวิทยา: ประเภทวัณโรค 1 ประเภท 2 โรคชนิดเป็นก้อนกลม 3 ประเภทเม็ด 4 ประเภทการแพร่กระจายกระจาย 5 ประเภทอาการบวมน้ำ 6 ชนิดผสมมักจะเป็นประเภทวัณโรคชนิดแพร่กระจายแพร่กระจายทั่วไปการเปลี่ยนแปลงทางจุลพยาธิวิทยารวมถึงอาการบวมน้ำและ / หรือ granuloma Sarcoidosis เหมือน
(2) กล้ามเนื้อกระตุกด้านหนึ่งและโรค hyperkinetic: hyperactivity ใบหน้ามอเตอร์รวมถึงกล้ามเนื้อกระตุกด้านข้างเปลือกตาและใบหน้า myoclonus เส้นใยหลายเส้นซึ่งเป็นหนึ่งในโรคที่พบมากที่สุดของเหล่านี้ การกระตุกของกล้ามเนื้อด้านข้างอย่างรุนแรงผู้ป่วยอาจมีเปลือกตาและกล้ามเนื้อริมฝีปากบนและการเคลื่อนไหวที่เกี่ยวข้องกล้ามเนื้อการแสดงออกทางสีหน้าไปทางด้านที่ได้รับผลกระทบควรจะแตกต่างจากผลที่ตามมาของเส้นประสาทใบหน้าอัมพาต
(3) โรคหูน้ำหนวกที่เป็นมะเร็ง: ในบางกรณีอาจมีการติดเชื้อในช่องหูภายนอกที่ทนไฟร่วมกับโรคทางระบบผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคเบาหวานอาจมีการติดเชื้อที่ไม่ได้ผลในการรักษาทั่วไปโรคนี้รายงานครั้งแรกโดยแชนด์เลอร์ มันถูกเรียกว่าโรคหูน้ำหนวกอักเสบและมักจะเกิดจาก Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa)
ตรงกันข้ามกับโรคหูน้ำหนวก externa อื่น ๆ "มะเร็ง" เป็นลักษณะอาการปวดอย่างรุนแรงหนองเป็นหนองกระบวนการก้าวร้าวก้าวร้าวแผลขยายไปถึงต่อมหูและกระดูกหน้าแข้งและระดับของอัมพาตและความรุนแรงของผู้ป่วยเมื่อใบหน้าอัมพาตเกิดขึ้น ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดหากติดเชื้อโดยตรงทำลายเส้นประสาทใบหน้า, การพยากรณ์โรคไม่ดีและการพยากรณ์โรคจะดีขึ้นเนื่องจากอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าหรือบวมบวมที่เกิดจากอาการบวมน้ำหรือพิษสารพิษและอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าที่เกิดจากเส้นประสาทใบหน้า
(4) มึนงงใบหน้าที่เกิดจากหูชั้นกลางอักเสบและโรคเต้านมอักเสบ:
1 หูชั้นกลางอักเสบ: หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนองเป็นการอักเสบแบบเฉียบพลันของเยื่อบุหูชั้นกลางเชื้อโรคหลักคือ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus hemolyticus และ Staphylococcus
ใบหน้าอัมพาตอาจเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคหูน้ำหนวกเนื่องจากการอักเสบของหูชั้นกลางบวม, การบีบตัวของเส้นประสาทใบหน้าหรือส่งผลกระทบต่ออุปทานของหลอดเลือดในหลอดประสาทใบหน้าเพื่อเลือดนิ่งหรือสารพิษดูดซึมโดยเส้นประสาทใบหน้าผ่านกระดูกร้าวทำให้เกิดอัมพาตใบหน้า ดังนั้นหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของใบหน้าอัมพาตในเด็ก
2 โรคเต้านมอักเสบเฉียบพลัน: โรคเต้านมอักเสบเฉียบพลันเป็นเยื่อบุทางเดินหายใจเยื่อเมือก - เชิงกรานโดยเฉพาะอย่างยิ่งการอักเสบหนองของกระดูกขมับเกิดขึ้นในเด็ก แต่หน้าอกเด็กอายุต่ำกว่า 2 ถึง 3 ปีเริ่มพัฒนาดังนั้น โรคนี้ไม่เกิดขึ้น
หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนองไม่เพียง แต่จะมีเยื่อบุแก้วหู แต่ยังมีการเปลี่ยนแปลงการอักเสบของเยื่อบุและเชิงกรานของหลอดยูสเตเชีย, ไซนัสไซนัสและช่องอากาศกกหูในกรณีของเต้าหู้ยังมีการอักเสบเฉียบพลัน ผู้เชี่ยวชาญไม่ได้เรียกมันว่า "โรคเต้านมอักเสบเฉียบพลัน" และพวกเขาก็ไม่ถือว่าเป็นโรคที่แยกต่างหากเพราะการอักเสบเฉียบพลันของโรคเต้าหู้อักเสบเป็นเพียงส่วนหนึ่งของการอักเสบของหูชั้นกลางโดยมีการดูดซึมของการอักเสบในหูชั้นกลาง เยื่อบุเชิงกรานจะค่อยๆกลับมาเป็นปกติและไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษในคลินิกโรคเต้านมอักเสบเฉียบพลันที่รู้จักกันในทางการแพทย์ส่วนใหญ่เกิดจากการแพร่กระจายของโรคหูน้ำหนวกหนองเฉียบพลันรุนแรงและเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคหูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันหนอง
3. การระบุโรคและการพยากรณ์โรค
ในการวินิจฉัยแยกโรคของอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้า, ประวัติทางการแพทย์อย่างละเอียด, การตรวจทางคลินิกอย่างละเอียดและการทดสอบทางไฟฟ้าและทางห้องปฏิบัติการที่จำเป็นมีความสำคัญเพื่อช่วยวินิจฉัยและกำหนดขอบเขตของความเสียหายของเส้นประสาทใบหน้า
(1) เวลาและขอบเขตของการโจมตีของอัมพาต: เวลาที่เริ่มมีอาการของใบหน้าอัมพาตและใบหน้าอัมพาตที่สมบูรณ์นั้นไม่ได้วินิจฉัย แต่เวลาที่เริ่มมีอาการและอัมพาตที่สมบูรณ์มีความสำคัญในการพยากรณ์โรคและช่วยชี้นำกระบวนการวินิจฉัยเช่นอัมพาต เมื่อมันเกิดขึ้นก็สามารถเป็นได้ทั้งการพัฒนาหรือบาดแผลถ้ามันเป็นพัฒนาการมันมักจะมาพร้อมกับความผิดปกติ แต่กำเนิดอื่น ๆ ไม่มีการปรับปรุงในอัมพาตหลังคลอดถ้ามันเป็นบาดแผลมักจะมีอาการบาดแผลอื่น ๆ การปรับปรุง
ในคนปกติที่มีประวัติของการบาดเจ็บใบหน้าอัมพาตใบหน้าที่สมบูรณ์ก็เกิดขึ้นหลังจากการบาดเจ็บส่วนใหญ่เกิดจากการผ่าตัดเส้นประสาทใบหน้าและค่อยๆเพิ่มขึ้นเพื่อให้เสร็จสิ้นอัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าอาจเกิดจากเนื้องอกหรือการบีบอัดเส้นประสาทใบหน้าถ้าอัมพาตไม่สมบูรณ์ในการโจมตี ไม่มีการเพิ่มขึ้นใน 2 สัปดาห์แรกและแผลอัมพาตหรือแผลที่ไม่ใช่เนื้องอกอื่น ๆ มีแนวโน้มมากกว่า
(2) ด้านเดียวกันของอัมพาตของเส้นประสาท: ด้านเดียวกันของการเกิดซ้ำของเส้นประสาทอัมพาตมีลักษณะของการไม่ทราบสาเหตุ (เบลล์) อัมพาตอัมพาตมักจะติดเชื้อไวรัสเริม แต่ยังเห็นในการติดเชื้อไวรัสเริมงูสวัดแนะนำว่าอัมพาตเริมอาจเกิดจากไวรัสเริม การติดเชื้ออัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าของโรค Melkersson-Rosenthal ยังสามารถเกิดขึ้นอีก แต่มันมักจะเกิดขึ้นอีกในด้าน contralateral และใบหน้าอัมพาตใบหน้าด้านหนึ่งเกิดขึ้นอีกในด้านเดียวกันซึ่งอาจเกิดจากอัมพาต Bell แต่ความเป็นไปได้ของเนื้องอก จากผู้ป่วย 164 รายที่มีประวัติการกำเริบของเส้นประสาทเส้นประสาทด้านข้างเดียวกัน 16 ราย (10%) มีเนื้องอกในระบบประสาทที่ใบหน้าและ 69 ราย (5%) จากผู้ป่วย 1,555 รายมีอาการกำเริบอัมพาต ipsilateral และในผู้ป่วยบางราย นอกจากจะมีการตรวจสอบอย่างละเอียดและครอบคลุมแล้วก็ง่ายที่จะเพิกเฉย แต่ก็ยังมีอาการที่สองและอาการก็จะแย่ลงเรื่อย ๆ
(3) อัมพาตด้านข้างสลับหรือทวิภาคี: แม้ว่าอัมพาตใบหน้ากำเริบสลับมีความเกี่ยวข้องกับโรคที่หายากบางอย่างตรงกันข้ามกับ ipsilateral อัมพาตใบหน้าที่มีการกำเริบ contralateral ยังเป็นเรื่องธรรมดาในอัมพาตเบลล์ในขณะที่กลุ่มอาการ Melkersson-Rosenthal อัมพาตด้านข้างสลับหรือทวิภาคีโดยทั่วไปอาการที่มีลักษณะของริมฝีปาก, ใบหน้า, อาการบวมน้ำที่เกิดขึ้นอีกของเปลือกตา, Cheilitis และลิ้นแตกซึ่งสามารถแตกต่างจากอัมพาตของ Bell นอกจากนี้อาจมีความบกพร่องทางพันธุกรรม sarcoma ประเภท
เส้นประสาทใบหน้าอัมพาตทั้งสองข้างพร้อมกันนั้นหายากถ้ามีใบหน้าอัมพาตทั้งสองข้างทั้งสองข้างอาจเป็นโรคที่คุกคามชีวิตหรือมีความต้านทานต่อระบบต่ำมีรายงานว่าผู้ป่วย 2 ใน 2856 คนเป็นอัมพาตแบบทวิภาคีและผู้ป่วย 49 ราย 13 รายเป็นพัฒนาการซึ่ง 10 รายเป็นกลุ่มอาการ Mobius และ 10 รายเกิดจากโรคประสาทอะคูสติกในระดับทวิภาคี 9 รายเกิดการแตกหักของกระดูก humeral เบลล์อัมพาต Guillain-Barréดาวน์ซินโดรม 6 รายและมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลันจำนวน 1 ราย 1 รายของอัมพาตไขกระดูก (อัมพาตลูก) ที่เกิดจากโรคพิษสุนัขบ้าก่อนการเกิดโรค, 1 กรณีของโรคหูน้ำหนวก 1 ราย, โรคซิสโค - เหมือนและ 1 กรณีของไวรัส Epstein-Barr ที่เป็นบวก
(4) อัมพาตใบหน้ากำเริบ (RFP): โรคอื่นที่สามารถเห็นได้ในอัมพาตของ Bell หรือแตกต่างอย่างสิ้นเชิงจากอัมพาต Bell ของมันเป็นที่รู้จักกันว่าสาเหตุของการเกิดอัมพาตใบหน้าที่เกิดจากโรคอื่น ๆ ที่เป็นโรค sarcomatoid, โรคเบาหวานโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว การติดเชื้อ mononucleosis, เนื้องอกที่เกี่ยวข้องกับเส้นประสาทบนใบหน้าจะต้องได้รับการพิจารณาในกระบวนการวินิจฉัยอัมพาตใบหน้าที่เกิดจากเนื้องอกเป็นสองเท่าสูงเป็นอัมพาตของ Bell อาจสังเกตว่าใน 895 ผู้ป่วยที่มีอัมพาตใบหน้าของ Bell อัมพาตกำเริบ อุบัติการณ์คือ 4% และผู้ป่วย 91 อัมพาตของเส้นประสาทใบหน้าที่เกิดจากเนื้องอกมีอัมพาตใบหน้ากำเริบ 9%
Yanagihara และคณะได้แสดงให้เห็นว่าในปี 2414 ผู้ป่วยอัมพาตของ Bell อุบัติการณ์ของการเกิดอัมพาตใบหน้าซ้ำคือ 2% และผู้ป่วย 51 คนที่เป็นอัมพาตใบหน้ากำเริบมีเพียง 5 รายเท่านั้นที่มีใบหน้าเป็นอัมพาต 3 ครั้งขึ้นไป อุบัติการณ์ของใบหน้าอัมพาตซ้ำทั้งสองด้านรวมทั้งสองข้างสลับกันและเกิดซ้ำเป็น 3%
Adour et al ได้ทำการศึกษาในผู้ป่วยอัมพาต 1,700 รายและย้อนหลังการเกิดอัมพาตใบหน้าที่เกิดขึ้นบ่อยคือ 5.7% ถึง 7.3% และช่วงเวลาเฉลี่ยจากการโจมตีครั้งแรกถึงการเกิดซ้ำครั้งแรกคือ 9.8 ปี; ช่วงเวลาเฉลี่ยจากการเกิดซ้ำครั้งแรกไปจนถึงการเกิดซ้ำครั้งที่สองคือ 6.7 ปีและมีเพียง 15% ของการเกิดอัมพาตใบหน้าซ้ำเกิดขึ้นมากกว่าสองครั้ง
