ภาวะไตวายเฉียบพลันของทารกแรกเกิด
บทนำ
รู้เบื้องต้นเกี่ยวกับภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด ภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิดหมายถึงปริมาณเลือดต่ำในทารกแรกเกิดช็อกภาวะขาดออกซิเจนภาวะพิษจากยาและสภาพทางพยาธิวิทยาอื่น ๆ ไตได้รับความเสียหายในเวลาอันสั้นแสดง oliguria หรือ anuria โรคของเหลวในร่างกายกรด อัลคาไล dysregulation และความเข้มข้นของสาร (ยูเรีย creatinine ฯลฯ ) ที่จะต้องถูกขับออกมาจากไตในพลาสมาจะสูงขึ้นไตวายเฉียบพลันมักเป็นโรคร้ายแรงปลายแทรกซ้อนและเป็นหนึ่งในกลุ่มอาการทางคลินิกที่สำคัญของทารกแรกเกิด ความรู้พื้นฐาน สัดส่วนการเจ็บป่วย: 0.004% คนที่อ่อนไหว: เด็ก ๆ โหมดของการติดเชื้อ: ไม่ติดเชื้อ ภาวะแทรกซ้อน: ภาวะโพแทสเซียมสูงภาวะขาดออกซิเจน hypocalcemia ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงความดันโลหิตสูงหัวใจล้มเหลวภาวะหัวใจล้มเหลวในปอด
เชื้อโรค
สาเหตุของภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด
ปัจจัยก่อนกำหนด (35%):
ในช่วงทารกแรกเกิดปัจจัยทางคลินิกที่สามารถลดปริมาณการส่งออกของการเต้นของหัวใจหรือปริมาณเลือดไม่เพียงพออาจทำให้เกิดการกระจายของไตต่ำนำไปสู่ prerenal ARF, ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตในทารกแรกเกิดไม่เพียงพอส่วนใหญ่ภายใน 48 ชั่วโมงหลังคลอด ความหลากหลายของเงื่อนไขทางพยาธิวิทยาเช่นการขาดออกซิเจนหายใจไม่ออก, โรคทางเดินหายใจทุกข์, ภาวะหัวใจล้มเหลว, ความดันโลหิตต่ำ, การคายน้ำอย่างรุนแรง, เลือดออกขนาดใหญ่, การติดเชื้อ, ภาวะติดเชื้อในร่างกาย, อุณหภูมิ ฯลฯ การใช้ vasodilators ขนาดสูงเพื่อลดความดันโลหิตหรือ vasoconstrictors ขนาดสูง (เช่น norepinephrine) สามารถทำให้เกิด vasospasm ของไต, การทำงานของไตไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอและ ARF ก่อนไตเกิดขึ้น
ปัจจัยการทำงานของไต (30%):
เกิดจากความเสียหายต่อเนื้อเยื่อไตหรือที่เรียกว่าไตวายที่แท้จริงสาเหตุหลักมีดังนี้:
(1) การขาดออกซิเจนของไต: หายใจไม่ออกอย่างรุนแรงหรือเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดความเสียหายไตที่แตกต่างกันส่วนใหญ่เห็นในการขาดออกซิเจนปริกำเนิดในนอกจากนี้อาการบวมเป็นน้ำเหลืองในทารกแรกเกิดและการติดเชื้อที่รุนแรง ฯลฯ ยังเป็นสาเหตุสำคัญของการบาดเจ็บ ส่วนใหญ่พบในเด็กที่มีภาวะอุณหภูมิต่ำ, พื้นที่บวมแข็ง> 50%, ภาวะขาดออกซิเจนและภาวะเลือดเป็นกรด
(2) การขาดเลือดของไต: การสูญเสียเลือดขนาดใหญ่หลอดเลือดแดงไต (หรือภาวะหลอดเลือดแดงไต) ลิ่มเลือดอุดตัน, เส้นเลือดอุดตันและตีบ, เยื่อหุ้มสมองไตหรือเนื้อร้ายไขกระดูก, กล้ามไต, หลอดเลือดไตอุดตัน (การขาดน้ำอย่างรุนแรง, DIC, การไหลเวียนไม่ดี ) โรคหลอดเลือดไตสามารถลดการไหลเวียนของเลือดในไตและปริมาณเลือดไม่เพียงพอต่อ tubules ของไต
(3) พิษของไต: รวมถึงยาปฏิชีวนะพิษต่อไตเช่น aminoglycoside antibiotics, polymyxin, amphotericin ฯลฯ ง่ายต่อการก่อให้เกิดความเสียหายต่อไตเช่น indomethacin, tolazoline เป็นต้น สารพิษที่เกิดจากไตหลายชนิดเช่นฮีโมโกลบินยูเรีย, myosinuria, เปอร์ออกไซด์, โรคไตกรดยูริค
(4) โรคไตอื่น ๆ : dysplasia ไตพิการ แต่กำเนิดเช่นไม่มีการพัฒนาไต, แผลเรื้อรังไตทวิภาคี, โรคไต polycystic ทารกแรกเกิด, ซิฟิลิส แต่กำเนิดซิฟิลิส แต่กำเนิด toxoplasmosis, โรคไตพิการ แต่กำเนิดและ pyelonephritis
ปัจจัยหลังการทำงานของไต (35%):
ส่วนใหญ่เกิดจากการอุดตันทางเดินปัสสาวะ ARF เห็นในความพิการ แต่กำเนิดจนผิดรูปแบบทางเดินปัสสาวะเช่นวาล์วหลังท่อปัสสาวะ, ผนังอวัยวะท่อปัสสาวะ, หนังหุ้มปลายลึงค์ตีบตันหนังหุ้มปลายลึงค์ตีบ, ท่อปัสสาวะตีบทวารท่อปัสสาวะ แหล่งที่มาของการบาดเจ็บใส่ท่อช่วยหายใจในการผ่าตัดนำไปสู่การตีบท่อปัสสาวะ
กลไกการเกิดโรค
การเกิดโรคของทารกแรกเกิด ARF จำเป็นต้องได้รับการสำรวจเพิ่มเติมและการเปลี่ยนแปลงต่อไปนี้ได้รับการพิจารณา
1. อัตราการกรองของไตลดลง: การกระจายของไตที่เกิดจากสาเหตุต่าง ๆ , สาร vasogenic เช่น catecholamine, serotonin, กระ, ฮีตตามีน, angiotensin II และ thromboxane ฯลฯ , การเปิดตัวหรือกิจกรรม, vasoconstriction ไต, ความต้านทานที่เพิ่มขึ้นอาจทำให้อัตราการกรองของไต (GFR) ลดลงและ oliguria
2. การรั่วไหลและการดูดซึมของ tubules ไตใน tubules ไต: ไต hypoperfusion, ไตขาดเลือด, ขาดออกซิเจนหรือสารพิษต่อไตทำลายผนังท่อไต, เนื้อร้ายเซลล์ท่อ, การหลั่ง, การแตกของเยื่อชั้นใต้ดิน, ไต glomerular เซลล์ท่อที่เสียหายและเมมเบรนชั้นใต้ดินแทรกซึมเข้าไปในสิ่งของคั่นและรั่วไหลกลับเข้าไปในเลือดและ tubules ไตที่เสียหายจะมาพร้อมกับความผิดปกติของการดูดซึมซึ่งส่งเสริม oliguria หรือ anuria และซ้ำเติมความเสียหายการทำงานของไต
3. ความผิดปกติของการเผาผลาญของเซลล์เนื้อเยื่อไต: ในภาวะขาดออกซิเจนภาวะผิดปกติของเนื้อเยื่อออกซิเดชัน phosphorylation, ATP, ADP ลดลง, ความผิดปกติของเซลล์, การผลิตอนุมูลอิสระ, ความเสียหายของเยื่อหุ้มเซลล์ peroxide ไขมัน, โพแทสเซียมในเซลล์ แคลเซียมไหลบ่าเข้ามา ฯลฯ สาขาที่เกี่ยวกับไขกระดูกของไตที่ขึ้นต้นด้วยไตมีความอ่อนไหวต่อการขาดออกซิเจนมากกว่าท่อโค้งใกล้เคียง
4. ปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน: เมื่อติดเชื้อร้ายแรง (เกิดจากแบคทีเรียไวรัส ฯลฯ ) แอนติเจนและแอนติบอดีที่ซับซ้อนของการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันทำให้เกิดชุดของปฏิกิริยาที่อาจทำให้เกิด DIC บล็อกเส้นเลือดฝอยไตเพิ่มความต้านทานของหลอดเลือดลด GFR และเนื้อร้ายของท่อไต
การป้องกัน
การป้องกันภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด
ATN (acute tubular necrosis) ยังคงมีอัตราการเสียชีวิตสูงดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องใช้มาตรการป้องกันเชิงรุกมันเป็นสิ่งจำเป็นที่จะต้องให้การแทรกแซงที่มีประสิทธิภาพในระยะเปลี่ยนผ่านระหว่าง ARF pre-renal และ ATN เพื่อป้องกันความเสียหายเชิงโครงสร้างของไต รักษาสมดุลของความจุของเหลวในร่างกายให้ขยายการรักษาเพื่อแก้ไขภาวะ hypovolemia และยังจัดการกับหัวใจไม่เพียงพอที่จะรักษาปริมาณเลือดในเลือดไปเลี้ยงไตหลักฐานทางคลินิกแสดงให้เห็นว่าการรักษาด้วยความชุ่มชื้นสามารถป้องกันตัวแทนตรงกันข้าม amphotericin B. , ATN เกิดจากยาเช่น cisplatin ก่อนที่จะให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยโรคมะเร็งควรมีการรับน้ำปริมาณหนึ่งและควรใช้ allopurinol และโซเดียมไบคาร์บอเนตเพื่อป้องกันภาวะไตวายในบางครั้งสถานะการรับน้ำหนักทางคลินิกเป็นสิ่งที่ตัดสินได้ยากดังนั้นจึงจำเป็นต้องเพิ่มความระมัดระวังสำหรับผู้ป่วยที่ป่วยหนัก จำเป็นต้องมีการตรวจติดตามการไหลเวียนของเลือดอย่างสม่ำเสมอการติดเชื้อก็เป็นสาเหตุหลักอย่างหนึ่งของ ATN ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการควบคุมการติดเชื้ออย่างแข็งขันและในเวลาเดียวกันก็มีมาตรการต่าง ๆ เพื่อรักษาเสถียรภาพของความดันโลหิต และยาเสพติดอื่น ๆ ที่เป็นพิษต่อไต, นอกจากนี้, โดปามีนขนาดต่ำ, แมนนิทอล, ยาขับปัสสาวะแบบวง, atrial natriuretic เปปไทด์, คู่อริแคลเซียม, คู่อริ adenosine, อนุมูลอิสระจากออกซิเจนและปัจจัยการเจริญเติบโตและยาเสพติดอื่น ๆ , การสังเกตทางคลินิกแสดงให้เห็นว่ามันอาจเป็นประโยชน์ต่อการป้องกัน ATN แต่มีข้อสรุปที่ขัดแย้งกันหลายประการดังนั้นจึงถือว่าการรักษาเชิงรุกของโรคหลักรักษาสมดุลของความจุ (ขยายหากจำเป็น) และความดันโลหิตที่เสถียรยังคงเป็นมาตรการที่สำคัญที่สุด
โรคแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด ภาวะแทรกซ้อน ภาวะโพแทสเซียมสูงภาวะเกล็ดเลือดต่ำ hypocalcemia ภาวะเมตาบอลิซึมภาวะความดันโลหิตสูงหัวใจล้มเหลวภาวะปอดบวม
มักจะมีความซับซ้อนโดยภาวะโพแทสเซียมสูง, hyponatremia, hypocalcemia, hyperphosphatemia, ดิสก์เผาผลาญ, ความดันโลหิตสูง, หัวใจล้มเหลว, ปอดบวมและเต้นผิดปกติ
อาการ
ทารกแรกเกิดอาการไตวายเฉียบพลันอาการที่พบบ่อย อาการ เบื่ออาหารการแสดงออกที่ไม่แยแสความหนาแน่นหน้าอกหน้าอกล้างหน้าทารกแรกเกิดโปรตีนอาการง่วงนอนไม่มีอาการคลื่นไส้และคลื่นไส้ azotemia
1. ประสิทธิภาพทั่วไป
(1) อาการไม่เฉพาะเจาะจง: ปฏิเสธที่จะกินอาเจียนอ่อนและชีพจรอ่อน
(2) อาการหลัก: oliguria หรือไม่มีปัสสาวะของเหลวมากเกินไป (อาชีพของอาการบวมน้ำ, น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น) สามารถนำไปสู่ความดันโลหิตสูง, หัวใจล้มเหลว, ปอดบวม, บวมในสมองและชัก
(3) สัญญาณ: อาการบวมน้ำน้ำในช่องท้อง ฯลฯ
2. การแสดงละครทางคลินิก ตามการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไข pathophysiological มันแบ่งออกเป็นสามขั้นตอน: oliguria หรือ anuria, polyuria และการกู้คืน
(1) oliguria หรือ anuria: การแสดงหลักรวมถึง:
1 oliguria หรือไม่มีปัสสาวะ: ปริมาณปัสสาวะทารกแรกเกิด <25ml / d หรือ 1ml / (kg · h) สำหรับ oliguria, ปัสสาวะออก <15ml / d หรือ 0.5ml / (kg · h) สำหรับ anuria, ทารกแรกเกิด ARF ระยะเวลาของระยะเวลา oliguric แตกต่างกันไปและเงื่อนไขมีความสำคัญมานานกว่า 3 วันในปีที่ผ่านมามีรายงาน ARF ในทารกแรกเกิด oliguric และโรคและการพยากรณ์โรคดีกว่าผู้ที่มี oliguria หรือไม่มีปัสสาวะ
2 ความผิดปกติของอิเล็กโทร: ARF ทารกแรกเกิดมักจะซับซ้อนโดยความผิดปกติของอิเล็กโทรไลต่อไปนี้:
A. ภาวะโพแทสเซียมสูงในเลือดโพแทสเซียม> 7mmol / L เนื่องจากการขับถ่ายโพแทสเซียมในปัสสาวะลดลงดิสก์ทำให้เกิดการถ่ายโอนโพแทสเซียมในเซลล์ไปยังเซลล์นอกเซลล์อาจจะเกี่ยวข้องกับคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ: คลื่น T สูงตระหง่าน QRS กว้างขึ้นส่วน ST เปลี่ยนและเต้นผิดปกติ
B. Hyponatremia, โซเดียมในเลือด <130mmol / L, ส่วนใหญ่เกิดจากการเจือจางเลือดหรือการดูดซึมโซเดียมต่ำ.
C. ฟอสฟอรัสสูง hypocalcemia ฯลฯ
3 ดิสก์เผาผลาญ: เนื่องจากฟังก์ชั่นการกรองของไตลดลง, การแลกเปลี่ยนไฮโดรเจนไอออนและความผิดปกติของการขับถ่ายของกรดเมตาบอไลท์
4 azotemia: ARF ผลิตภัณฑ์การเผาผลาญโปรตีนในร่างกายจากความผิดปกติของการขับถ่ายของไตและการสลายตัวของโปรตีนในเลือดปริมาณไนโตรเจนที่ไม่ใช่โปรตีนเพิ่มขึ้นการเกิดขึ้นของ azotemia
(2) Polyuria: เนื่องจากการทำงานของ glomeruli และส่วนหนึ่งของ tubules ไตฟื้นจำนวนปัสสาวะเพิ่มขึ้นและสภาพทั่วไปดีขึ้นเรื่อย ๆ ตัวอย่างเช่นปริมาณของปัสสาวะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วและผู้ป่วยอาจมีภาวะขาดน้ำโซเดียมต่ำหรือ hypokalemia ควรสังเกตอาการอย่างรุนแรงและติดตามการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในเลือด
(3) ระยะเวลาการกู้คืน: สภาพทั่วไปของเด็กดีขึ้นปริมาณปัสสาวะค่อยๆกลับสู่ปกติอาการ uremia และการเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในเลือดหายไปค่อยๆหายไปฟังก์ชั่นไตกู้คืนได้อย่างรวดเร็ว แต่การเปลี่ยนแปลงการทำงานของไตท่อกินเวลานาน
ตรวจสอบ
การตรวจภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด
1. การลดลงอย่างมีนัยสำคัญในการส่งออกปัสสาวะ: ปริมาณปัสสาวะทารกแรกเกิด <25ml / d หรือ 1ml / (kg · h) สำหรับ oliguria, ปัสสาวะออก <15ml / d หรือ 0.5ml / (kg · h) สำหรับ anuria, ปัสสาวะน้อย ในเวลาเดียวกันความหนาแน่นสัมพัทธ์ต่ำและกิจวัตรการปัสสาวะแตกต่างจากโรค
2. Nitrogenemia: serum creatinine (Scr) ≥ 88 ~ 142μmol / L, ยูเรียไนโตรเจนในเลือด (BUN) ≥ 7.5 ~ 11mmol / L หรือ Scr เพิ่มขึ้น≥44μmol / L ต่อวัน BUN เพิ่มขึ้น≥ 3.57mmol / ลิตร
3. การคำนวณ GFR: อัตราการกรองของไต (เช่นการกวาดล้าง creatinine ภายนอก) มักจะ≤30ml / (นาที· 1.73m2) เมื่อมีสภาพการใช้งานของอัตราการกวาดล้าง creatinine แบบดั้งเดิมมีความซับซ้อนในการประเมิน GFR สูตร Schwartz สามารถใช้ในการคำนวณ GFR ของทารกแรกเกิดและประเมินสถานะการทำงานของไต ARF ของทารกแรกเกิดผลลัพธ์มีความสัมพันธ์เชิงบวกอย่างมีนัยสำคัญกับการประยุกต์ใช้ค่าการกวาดล้าง creatinine ภายนอกสูตร Schwartz:
GFR (มล. / นาที· 1.73 m2) = 0.55 × L / Scr (L คือความยาวลำตัวเซนติเมตรและ Scr คือพลาสมา creatinine mg / dl)
4. มักจะมาพร้อมกับดิสก์ความผิดปกติของน้ำและอิเล็กโทรไล: การตรวจสอบทางชีวเคมีในเลือดพบว่าโพแทสเซียมในเลือด, แมกนีเซียม, ฟอสฟอรัสเพิ่มขึ้นและโซเดียม, แคลเซียม, คลอรีนลดลง, คาร์บอนไดออกไซด์ผูกพันลดลง
5. การตรวจอัลตร้าซาวด์ของไต: เป็นวิธีการตรวจแบบไม่รุกรานที่สามารถอธิบายขนาดรูปร่างการสะสมของน้ำการกลายเป็นปูนและการเปลี่ยนแปลงของกระเพาะปัสสาวะในไตได้อย่างถูกต้องสำหรับผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีลิ่มเลือดอุดตันในไตหรือ azotemia ก้าวหน้า ตรวจสอบนี้
6. การสแกน Radionuclide ไต: ทำความเข้าใจเลือดปะไต, ความผิดปกติของไตและชุดของการตัดสินเปรียบเทียบอัตราการกรองของไต
7. CT และเรโซแนนซ์แม่เหล็ก: ช่วยในการกำหนดสิ่งกีดขวางหลังการทำงานของไต
การวินิจฉัยโรค
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิด
การวินิจฉัยโรค
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะไตวายเฉียบพลันในทารกแรกเกิดมีดังนี้:
1. ประสิทธิภาพหลัก: oliguria หรือ anuria ไม่มีปัสสาวะที่ 48 ชั่วโมงหลังคลอดหรือ oliguria <1ml / (kg · h) หรือไม่มีปัสสาวะ <0.5ml / (kg · h) หลังคลอดชักชักปฏิเสธนมอาเจียน ฯลฯ
2.Scr, BUN ยังคงเพิ่มขึ้น: Scr≥88 ～ 142μmol / L, BUN≥7.5 ～ 11mmol / L หรือ Scr เพิ่มขึ้น≥44μmol / L ทุกวัน BUN เพิ่มขึ้น≥3.57mmol / L
3. การเปลี่ยนแปลงทางชีวเคมีในเลือด: มักมีภาวะเป็นกรด, น้ำและอิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ
การวินิจฉัยแยกโรค
โรคนี้อาจเกิดจากไตเองหรือปัจจัยภายนอกควรระบุในเวลาของการวินิจฉัย pre-renal, ARF ประจำตัวห้องปฏิบัติการประจำตัวประชาชน
ในการประเมิน ARF ของทารกแรกเกิดการระบุต้นของทารกแรกเกิดก่อนคลอด ARF หลังการผ่าตัดเท่าที่จะทำได้เพื่อป้องกันการลุกลามไปยัง ARF ของไตนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่ง
1. ARF หลังการทำงานของไต: ทารกแรกเกิดที่มี oliguria หรือ anuria หลังคลอดประวัติการตั้งครรภ์ของพวกเขามารดาการตรวจร่างกายก่อนคลอดมารดา, อัลตราซาวนด์ของทารกในครรภ์และการตรวจร่างกายทารกแรกเกิดการวินิจฉัยโรคทางเดินปัสสาวะอุดกั้นมาก ควรทำอัลตราซาวด์กระเพาะปัสสาวะของไตในท่อไตในทันที
2. ARF Prerenal
(1) การระบุ ARF ของ prerenal และไต: เมื่อเทียบกับ ARF ของทารกแรกเกิดในทารกแรกเกิด ARF ขับโซเดียมในปัสสาวะลดโซเดียมคะแนนการขับถ่ายปัสสาวะ / พลาสม่า osmotic อัตราส่วนความดันอัตราส่วน creatinine สูงกว่า .
(2) การทดสอบการคืนสภาพ: การเติมของเหลวในปริมาณที่เพียงพอเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสำหรับการระบุทางคลินิกก่อนกำหนดและ ARF ของไต แต่จะถูกปิดใช้งานเมื่อทารกแรกเกิดสงสัยว่ามีการอุดตันทางเดินปัสสาวะหรือภาวะหัวใจล้มเหลววิธีนี้คือ 30 นาที ของเหลว isotonic 20ml / kg (ปกติน้ำเกลือปกติ) ภายใน 2 ชั่วโมงหากปริมาณปัสสาวะยังน้อยกว่า 1ml / (kg · h) หลังจาก 2h และไม่มีความสามารถในการหมุนเวียนไม่เพียงพอมันอาจจะเป็น ARF ของไตซึ่งใช้กันอย่างแพร่หลาย การทดสอบแมนนิทอลสำหรับการวินิจฉัยภาวะเกล็ดเลือดต่ำในเด็กและผู้ใหญ่อาจไม่สามารถนำไปใช้กับทารกแรกเกิดเนื่องจากการเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันในความดันออสโมติกในซีรั่มซึ่งอาจทำให้เกิดตกเลือด intraventricular
มันควรจะตั้งข้อสังเกตว่าดัชนีเหล่านี้ที่ช่วยในการระบุ ARF ก่อนวัยเรียนและ ARF มีข้อ จำกัด ของพวกเขาเมื่อนำไปใช้กับทารกแรกเกิดในทารกแรกเกิดอัตราปัสสาวะ / พลาสมา creatinine มีการประเมินในการดูดซึมท่อไตไต อัตราส่วนความดันออสโมติกของพลาสมามีความหมายมากกว่าซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการควบคุมความเข้มข้นของไตที่ จำกัด และการบริโภคโปรตีนต่ำในทารกแรกเกิดโดยเฉพาะทารกที่คลอดก่อนกำหนด
