Přetrvávající silná bolest v pravém horním kvadrantu vyzařující do pravého ramene
Úvod
Úvod Trvalá bolest v pravém horním břiše a ozařování na pravém rameni je jedním ze symptomů akutní cholecystitidy. Akutní cholecystitida je zánět žlučníku způsobený obstrukcí cystických kanálků a bakteriální invazí, jejíž typické klinické rysy jsou paroxysmální křeče v pravém horním kvadrantu se zjevnou něhou a ztuhlostí břicha.
Patogen
Příčina
Příčina přetrvávající silné bolesti v pravém horním kvadrantu a záření na pravém rameni:
(A) příčina choroby: žlučník je slepý vak, skrz zakřivený, štíhlý cystický kanál a žlučovod. Hlavní příčinou tohoto onemocnění je cystická obstrukce kanálu, retence žluči a následná bakteriální infekce nebo chemická cholecystitida způsobená různými faktory. V několika případech nedošlo ke zjevné retenci žluči ve žlučníku. Bakteriální infekce se zdála být jedinou příčinou akutní cholecystitidy.
1. Retence žlučníku: Jedná se o průkopnický a základní faktor způsobující akutní cholecystitidu. Krční žlučník nebo cystický kanál vede k zadržování žluči, někteří autoři se domnívají, že i když v žlučníku během chirurgického zákroku nebo pitvy není žádný kámen, nelze prokázat, že v časném stádiu léze není žádný kámen a že kámen mohl být vypuštěn do společného žlučovodu. Kromě kamenů může být spojení mezi cystickým kanálem a běžným žlučovodem také způsobeno malým úhlem, samotný cystický kanál je příliš klikatý, deformovaný nebo abnormální krevní cévy, adheze periferních zánětů, vrtání mšic a otok lymfatických uzlin způsobují obstrukci a zadržování žlučových cest. Studie funkčních poruch potvrdily, že biliární svaly, neurologické poruchy a normální vyprázdnění žlučníku jsou blokovány, což způsobuje dočasné zadržování žluči. Pokud se v břišních orgánech vyskytnou léze, jako je žaludek, dvanáctníkový vřed, chronická apendicitida nebo periarteritida, viscerální nerv se přenáší do mozkové kůry patologickou stimulací, což způsobuje dysfunkci kůry, což způsobuje reflexní cystickou trubici. Porucha svěrače a duodenální papilární svěrače způsobuje ochrnutí, což má za následek zadržení žluči v biliárním systému. Dlouhodobá retence a koncentrace žlučníku ve žlučníku může stimulovat sliznici žlučníku, způsobovat zánětlivé léze a bakteriální infekce může vytvářet akutní cholecystitidu.
2. Bakteriální infekce: Asi 70% bakterií způsobujících akutní cholecystitidu jsou Escherichia coli, jiné zahrnují Klebsiella, Clostridium, Staphylococcus, Salmonella typhi, Paratyphoid, Streptococcus a Pneumococci Počkejte. Přibližně 50% pacientů s akutní cholecystitidou má pozitivní žlučovou kulturu. Cesta bakteriální invaze je obvykle prostřednictvím žlučových nebo lymfatických cév a někdy může být retrográdní do žlučových cest nebo šíření krve střevem. Stručně řečeno, existuje mnoho cest, jak bakterie dosáhnout žlučníku.
3. Jiné příčiny: Na klinice je několik případů, které nemají z jiných důvodů retenci žluči ani bakteriální infekci. Zejména v traumatu a pankreatickém refluxu. Trauma, včetně chirurgického zákroku, popálenin atd., Může vést k akutní cholecystitidě. V případě traumatu se zvyšuje viskozita žluči v důsledku bolesti, horečky, dehydratace, emocionálního stresu atd. A vyprazdňování se zpomaluje. Kromě toho, když jsou pankreatické a žlučovody zablokovány, je trypsin v refluxní pankreatické šťávě aktivován žlučí, která se váže na žlučové kyseliny a také aktivuje fosfolipázu pro přeměnu lecitinu na lysolecitin, které oba působí na stěnu žlučníku. , způsobující poškození.
(B) patogeneze: je-li cystický kanál nebo krk žlučníku zablokován v důsledku náhlého uvěznění kamenů nebo z jiných důvodů, protože žlučník je „slepý vak, který způsobuje retenci nebo koncentraci žluči, koncentrované žlučové soli stimulují a poškozují žlučník způsobující akutní chemický žlučník Současně může retence žluči a / nebo uvěznění kamene uvolnit fosfolipázu A ze sliznicového epitelu poškozeného žlučníku, hydrolyzovat lecitin ve žluči na lysolecitin, čímž se změní biofilmová struktura buněk a způsobí akutní žlučník Zánět. Jiný autor zjistil, že vysoké koncentrace prostaglandinů ve zdi zánětu žlučníku jsou považovány za médium způsobující akutní cholecystitidu. Pokud se obstrukce cystických kanálků v čase neuvoľní, tlak v žlučníkové dutině se neustále zvyšuje, stěna žlučníku je blokována krví a lymfatickým refluxem a přetížení a otoky způsobují ischémii. Ischemická zeď žlučníku je náchylná k sekundární bakteriální infekci, čímž se zhoršuje průběh akutní cholecystitidy. V důsledku toho je gangréna nebo perforace žlučníku komplikovaná, u starších lidí je u pacientů s diabetem a arteriosklerózou pravděpodobnější rozvinutí ischemické nekrózy žlučníku. Ischémie žlučníku, zvýšený zánět, gangréna na dně žlučníku, klinicky častější ve druhém týdnu nástupu, není-li včas léčena, brzy se komplikuje perforací a peritonitidou. Jako jednoduchá obstrukce cystických kanálků bez bariéry pro přívod krve a bakteriální infekce stěny žlučníku se vyvíjí na výtok žlučníku.
Podle závažnosti zánětu a délky onemocnění se mohou patologické projevy akutní cholecystitidy značně lišit.
1. Jednoduchá cholecystitida: patří k nejlehčímu typu. Vyznačuje se mírným zvětšením žlučníku, kongescí cystové stěny, edémem sliznice, mírným zahuštěním cystové stěny, vizuální pozorování žluči je viskóznější, mírně zakalené nebo žádné abnormality, infiltrace leukocytů pod mikroskopem, vylučování epitelu sliznice, často bakteriální kultura Negativní.
2. Hnisavá cholecystitida: žlučník se zjevně zvětšuje v důsledku obstrukce cystického kanálu, modrozelené nebo šedo-červené, hyperemie cystické stěny je mimořádně významná, vazodilatace serózové vrstvy, povrch žlučníku často má hnisavou celulózovou sraženinu a sliznice může být Vznikne vřed a celý žlučník se naplní hnisem. Zánětlivá exsudace žlučníkové stěny může způsobit přilehlé peritoneální adheze a lymfadenopatii. V této době je bakteriální kultura žluče většinou pozitivní. Mikroskopicky se infiltrovalo velké množství mononukleárních buněk, vysrážel se bilirubinový kalcium a krystalizoval cholesterol.
3. Gangrenózní cholecystitida: Když je stav závažný, někdy je žlučník příliš oteklý, zablokuje se přívod krve cystové zdi, což způsobuje ischemickou gangrénu cystové stěny, kameny ve žlučníku mohou vniknout do krku žlučníku. Tyto změny mohou nakonec vést k perforaci žlučníku a dokonce k vytvoření vnitřních hemoroidů mezi žlučníkem a dvanácterníkem. Kromě infiltrace zánětlivých buněk lze pozorovat otoky cystické stěny, vytekání, lokalizovanou nebo rozsáhlou nekrózu, ischemii a dokonce i perforaci, někdy i malou arteriosklerózu s luminální stenózou.
Přezkoumat
Zkontrolujte
Související inspekce
CT vyšetření hrudníku B-ultrazvukem
Vyšetření pravého horního břicha s přetrvávající silnou bolestí a zářením na pravém rameni:
Klinické projevy:
1. Náhlý nástup přetrvávajícího horního pravého břicha, záření do pravé lopatkové oblasti, doprovázené nevolností a zvracením.
2. zimnice, horečka, anorexie a nadýmání.
3,10% pacientů může mít mírnou žloutenku.
4. V minulosti byla podobná anamnéza a tuková strava se dala snadno vyvolat. Noční nástup způsobený žlučovými kameny je funkcí.
5. Napětí svalu horní břišní svaly, něha nebo odskočení něhy, Murphyho znamení pozitivní. 30% - 50% pacientů může dosáhnout otoku žlučníku s něhou.
Diagnóza:
Náhlá bolest v pravém horním kvadrantu a ozařování na pravém rameni a zádech, doprovázená horečkou, nevolností, zvracením, fyzickým vyšetřením citlivosti pravého horního kvadrantu a zdravého svalu, Murphyho znaménko pozitivní, zvýšení počtu bílých krvinek, B ultrazvuk ukázal edém žlučníku, můžete potvrdit diagnózu Tato nemoc. Pokud se v minulosti vyskytla biliární kolika, je diagnóza jistější. Je třeba zdůraznit, že 15% až 20% případů má mírné klinické projevy nebo některé příznaky se zmírňují okamžitě po nástupu příznaků, ale skutečný stav stále pokračuje, což může zvýšit obtížnost diagnostiky. Duodenální drenážní test nepomáhá diagnóze akutní cholecystitidy, ale podpoří kontrakci žlučníku a zhorší bolest břicha a způsobí uvěznění žlučových kamenů. Proto by v akutní fázi nemoci měla být duodenální drenáž považována za kontraindikace.
Diagnóza
Diferenciální diagnostika
Trvalá bolest v pravém horním břiše a identifikace matoucí příznaky na pravém rameni:
Paroxysmální křeče v pravém horním břiše dětí: Tento příznak se vyskytuje u dětí a měl by být podezřelý jako biliární ascariasis. Protože roztoči mají vlastnosti kyseliny šťavelové a vrtání, jsou ovlivňováni okolním prostředím (nevhodný hmyz, poruchy trávení atd.) A dochází k turbulencím, pohybují se nahoru a vnikají do žlučových cest, způsobují náhle horní pravé břišní křeče u dětí a napravo. Bederní záření. Děti často mají zvracení a vyplivují žluč a mšice.
Náhlá pravá horní kvadrantová kolika: biliární ascariasis je běžná klinická komplikace a místo invaze červa je většinou ve společném žlučovodu. Hlavním příznakem jsou náhlé horní pravé břišní křeče a jsou vyzařovány na pravé rameno, záda a spodní část břicha.
Pravá bolest břicha: obvykle játra, žlučník, žlučový trakt, pankreas, duodenum, pravá ledvina, pravý segment tlustého střeva. Pravou horní kvadrantovou bolest byly paroxysmální křeče a vyzařované do pravého ramene, většinou cholecystitida a cholelitiáza. Bolest pravého horního kvadrantu, pravděpodobně kvůli problémům s játry, zánět jater způsobí bolest horního pravého břicha, nejlepší je zkontrolovat dva páry hepatitidy B, ať už máte hepatitidu B. Doprovázený průjem může být zánět střeva, zácpa může být obstrukcí stolice; zvracení by mělo zvážit střevní obstrukci nebo zánět; změny návyků střev mohou být způsobeny tlustým střevem; příznaky žloutenky, horečky atd. Mohou být žlučovody, léze jater, časté močení V případě dysurie, nokturie atd. Je nutné zvážit problémy, jako je močový měchýř a močová trubice, které tyto různé příznaky mohou pomoci rozlišit skutečnou příčinu bolesti břicha.
Paroxysmální bolest břicha: bolest břicha doprovázená průjmem atd., Příznaky nejsou jako úplavice. Takové příznaky bolesti břicha a průjem lze také nazvat letní paroxysmální bolestí břicha. Také běžný ve střevní píštěle je nejčastějším případem akutní bolesti břicha u dětí. U malých dětí je nástup střevní píštěle charakterizován zejména přetrvávajícím, nelehkým pláčem. Hlavními projevy jsou pláč a neklid, který může být doprovázen zvracením, červenáním tváří, omýváním a zkreslením obou dolních končetin. Při pláči je tvář zarudlá, břicho je nafouknuté a napjaté, nohy jsou zvednuty a útok může být ukončen vyčerpáním nebo vyprázdněním dítěte. U malých dětí to může být opakováno a omezeno.
