pericarditis constrictiva crónica
Introducción
Introducción a la pericarditis constrictiva crónica. La pericarditis constrictiva crónica es una enfermedad causada por inflamación pericárdica crónica, que es causada por engrosamiento pericardial, adherencia e incluso calcificación, que causa diástole, contracción limitada y disminución de la función cardíaca, que causa trastornos de la circulación sanguínea sistémica. Se manifiesta principalmente como disnea de parto, hígado y ascitis. El examen de rayos X de la calcificación pericárdica común, la ecocardiografía mostró engrosamiento pericárdico, calcificación y aumento de la habitación doble. El tratamiento principal es realizar la cirugía lo antes posible para aliviar la restricción del pericardio en el miocardio. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.001% Personas susceptibles: no hay personas especiales Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: desequilibrio electrolítico, arritmia, insuficiencia renal aguda.
Patógeno
Causas de la pericarditis constrictiva crónica.
Infección tuberculosa (85%):
La causa principal de la pericarditis constrictiva crónica es la infección tuberculosa, el examen bacteriológico e histológico confirmó que la tuberculosis es del 30%, aproximadamente el 50% de los casos no puede identificar la causa de la enfermedad, pero muchos casos se deben a medicamentos antituberculosos a largo plazo El tratamiento, en caso de constricción pericárdica, la evidencia de tuberculosis ha desaparecido, por lo tanto, se cree que la mayoría de estos casos son pericarditis tuberculosa.
Infección supurativa (10%):
Seguido de una infección supurativa, el derrame pericárdico traumático y no traumático causado por la contracción de la pericarditis representó aproximadamente el 10%, en los últimos años, el número de pacientes con esta enfermedad aumentó después de la cirugía cardíaca.
Patología
Los principales cambios fisiopatológicos de la pericarditis constrictiva se deben al estrechamiento del pericardio, lo que limita las actividades normales de los ventrículos bilaterales. En la etapa temprana de la enfermedad, las principales manifestaciones de la relajación diastólica diastólica ventricular son limitadas. A medida que la enfermedad progresa, la fase diastólica media también se ve significativamente afectada. Durante la diastólica ventricular izquierda, la presión intraventricular aumentó rápidamente, el reflujo ventricular izquierdo y derecho se bloqueó, la presión venosa aumentó, manifestada como congestión de la vena yugular, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural y edema sistémico, un pequeño número de pacientes puede tener esplenomegalia El flujo cardíaco grande es ligeramente más bajo de lo normal, el volumen sistólico se reduce significativamente, durante la actividad física o cuando se estrecha severamente, principalmente al aumentar la frecuencia cardíaca para mantener el gasto cardíaco por minuto, que aparece en el surco auriculoventricular y los vasos sanguíneos grandes Cuando el anillo se estrecha, puede producir soplos y signos de disfunción valvular en la parte correspondiente. El grado de ascitis y edema circundante es desproporcionado. Es una característica importante de esta enfermedad. El mecanismo de producción de ascitis tiene los siguientes tres puntos:
1 congestión refleja hepática, obstrucción del retorno venoso hepático.
2 Las adherencias pericárdicas en la superficie del diafragma afectan el drenaje linfático.
3 albúmina plasmática disminuida.
Prevención
Prevención crónica de la pericarditis constrictiva
La cirugía de extracción pericárdica debe realizarse lo antes posible. La mayoría de los pacientes pueden obtener resultados satisfactorios. El curso más largo de la enfermedad puede deberse a atrofia miocárdica y cirrosis cardiogénica, y el pronóstico es malo. Si el paciente no recibe tratamiento quirúrgico, la afección se deteriora y algunos casos tienen enfermedad a largo plazo. La vida y el trabajo están severamente restringidos, y se necesita un tratamiento antituberculoso para los pacientes con tuberculosis.
Complicación
Complicaciones de pericarditis constrictiva crónica Complicaciones trastorno electrolítico arritmia insuficiencia renal aguda
Las complicaciones comunes y las complicaciones postoperatorias de esta enfermedad incluyen bajo gasto cardíaco, desequilibrio electrolítico, arritmia, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc. Una vez que ocurren estas complicaciones, deben tratarse de inmediato.
(1) Debido a la contracción crónica del pericardio, el pericardio se une al corazón durante mucho tiempo, lo que conduce a atrofia miocárdica, propenso a un bajo gasto cardíaco y una diuresis adecuada en el período posoperatorio temprano. Después de evitar la exfoliación pericárdica, una gran cantidad de depósitos de líquido periférico en el corazón, agravando la carga cardíaca; Limitar la cantidad de líquido, especialmente los cristales, limita estrictamente la rehidratación rápida en un corto período de tiempo para evitar un bajo gasto cardíaco debido a una sobrecarga de capacidad excesiva.
(2) Prueba postoperatoria de presión venosa central, bajo la premisa de mantener la circulación, tratar de hacer la CVP a un nivel bajo. Debido a una gran cantidad de diurético, estar muy alerta al bajo contenido de potasio y bajo de magnesio, prestar atención al suplemento oportuno de electrolitos y prevenir la arritmia.
(3) La enfermedad está asociada con el riesgo de insuficiencia renal aguda, por lo que la aplicación adecuada de vasodilatadores puede reducir la carga sobre el corazón, especialmente en el período postoperatorio temprano.
(4) La enfermedad es fácil de complicar con complicaciones pulmonares, por lo que la asistencia respiratoria adecuada es especialmente importante para pacientes con enfermedad moderada a severa y aquellos con complicaciones pulmonares.
Síntoma
Síntomas de pericarditis constrictiva crónica Síntomas comunes Hinchazón difícil hinchazón final sentado respiración respiración agrandamiento del hígado Fibra pericárdica engrosamiento esplenomegalia agua pleural ascitis falta de fatiga
Primero, síntomas clínicos
El pericardio generalmente engrosado se une al corazón, todo el cuerpo está magullado y hay signos de congestión de la vena yugular, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural, etc. La pericarditis tuberculosa puede desarrollar síntomas de 3 a 6 meses después de la fase aguda, a menudo con fatiga. Falta de aliento, falta de orina, hinchazón, pérdida de apetito, ascitis, agrandamiento del hígado, edema sistémico, aumento de la dificultad para respirar.
La mitad de los pacientes tenían un inicio lento, síntomas desarrollados inconscientemente y sin antecedentes de pericarditis aguda.Hace unos meses, alrededor del 30% de los pacientes tenían antecedentes de pericarditis aguda y empeoraron gradualmente después de que se aliviaron los síntomas del tratamiento. Primero, los ancianos por más de diez años, la mayoría de los pacientes tienen antecedentes de uno y medio o dos años en los síntomas principales y un diagnóstico claro, los síntomas principales son disnea, hinchazón, edema periférico, fatiga y tos, todos Los pacientes tienen diferentes niveles de disnea, la actividad física leve es dificultad para respirar, los casos graves pueden expresarse como respiración sentada, la disnea es causada principalmente por la disminución del derrame pleural o la ascitis con músculos diafragmáticos, aunque la presión venosa pulmonar Aumento, pero el edema pulmonar intersticial rara vez ocurre, por lo tanto, la disnea paroxística nocturna y el edema pulmonar agudo son relativamente raros, la distensión abdominal es causada por hígado, ascitis y congestión visceral, se reduce el flujo sanguíneo renal, el agua corporal y Retención de sodio, que produce edema periférico, que se manifiesta principalmente como edema de tobillo, y puede tener palpitaciones, fatiga, pérdida de apetito y molestias en la parte superior del abdomen. Además, tos y dolor de pecho son más comunes.
Además del corazón, los pulmones, el hígado, el bazo y otros órganos pueden tener hiperemia pasiva y cambios fibróticos, similares a los cambios causados por la insuficiencia cardíaca a largo plazo.
Segundo, signos físicos.
El paciente presentó enfermedad crónica, edema facial, relleno venoso superficial y congestión de la vena yugular. Se observó el signo de Friedreich, es decir, la pulsación de la vena yugular mostró depresión diastólica temprana. Cuando el estrechamiento afectó gravemente el flujo sanguíneo de retorno ventricular derecho, se puede observar al inhalar. Obvio a la congestión de la vena yugular (signo de Kussmaul), como la cantidad de derrame pleural, el espacio de las costillas se puede ampliar, la mitad de los pacientes con latidos apicales se debilita o desaparece, la percusión del límite del corazón es normal o ligeramente aumentada, y a veces se puede observar el ápice durante la sístole El área en el lado izquierdo del esternón y el lado izquierdo del esternón mostró un cambio retractor, mientras que en la etapa temprana de la diástole, hubo un movimiento rápido hacia afuera y una frecuencia cardíaca rápida. Aproximadamente 2/3 de los pacientes pudieron escuchar el tercer sonido cardíaco en la diástole temprana debido al llenado rápido de la diástole ventricular temprana. Los pacientes tienen distensión abdominal, agrandamiento del hígado, signos de ascitis positivos, aproximadamente el 10% de los pacientes tienen esplenomegalia, presión arterial normal o baja, que muestra presión arterial sistólica disminuida, presión venosa aumentada, tiempo de circulación prolongado, pacientes a menudo Hay un pulso extraño, el pulso se debilita o no está claro al inhalar. El esfigmomanómetro mide que la presión sistólica durante la inhalación es 10 mmHg más baja que la de la exhalación. Algunas personas piensan que el cambio anterior es un pericardio engrosado. adherencias musculares asegurados juntos, tirando el diafragma hacia abajo pericardio inspiratorio, la tensión aumenta y el límite de llenado cardíaco, así el gasto cardíaco es más pequeño, resultando en una disminución de la presión arterial sistólica.
El pericardio generalmente está engrosado, pero el grado de engrosamiento de las diferentes partes es inconsistente. Las manifestaciones ventriculares bilaterales y el engrosamiento pericárdico facial son más significativas. El pericardio engrosado está compuesto de tejido fibroso, y la deposición de sales de calcio puede formar calcificación en placas o en tiras. También puede formar una capa ósea completa. La cavidad pericárdica temprana puede tener derrame, y una capa delgada de celulosa o tejido fibroso se adhiere al epicardio. A medida que la enfermedad progresa, la capa visceral del pericardio se desarrolla gradualmente en una ligera adhesión. , bien adherido o incluso bien fusionado, este último no tiene una interfaz obvia entre la capa visceral pericárdica, el pericardio engrosado puede adherirse al diafragma, la pleura y la estructura mediastínica, la pericarditis constrictiva temprana ocurre atrofia miocárdica subepicárdica, tardía Atrofia extensa, el grosor de la pared ventricular es significativamente más delgado de lo normal, pero también debido a la infiltración inflamatoria crónica, miocarditis focal, fibrosis miocárdica parcial, en algunos casos, puede ocurrir estenosis anular en el surco auriculoventricular.
Examinar
Pericarditis constrictiva crónica
Los métodos de examen que son útiles en el diagnóstico de esta enfermedad son:
(1) Examen de electrocardiograma: todos los pacientes tienen un electrocardiograma anormal, pero no hay cambios específicos en el ECG. La mayoría de los pacientes tienen onda de complejo ventricular de bajo voltaje, aproximadamente el 70% de los pacientes tienen anormalidad de onda P, la onda P se amplía o la onda P tiene muesca O ambos, la onda T es baja o invertida, 1/3 a 2/3 pacientes tienen arritmia auricular y el 75% de las arritmias auriculares son fibrilación auricular.
(2) Ecocardiografía: engrosamiento o adhesión visible del pericardio, realce de eco; movimiento ventricular medio y tardío de la pared ventricular izquierda en forma recta; cierre temprano de la válvula mitral; apertura de la válvula pulmonar por adelantado; movimiento septal ventricular anormal Se reduce el diámetro diastólico del extremo ventricular. Algunas personas piensan que el llenado rápido temprano de la diastólica ventricular es la evidencia para el diagnóstico de constricción pericárdica, y la vena cava inferior está anormalmente dilatada.
(3) Examen de rayos X: la imagen del corazón del corazón es normal o ligeramente más grande o más pequeña, el contorno del corazón es irregular, rígido y el mediastino superior se ensancha, lo que es causado por la expansión de la vena cava superior. El campo pulmonar circundante es claro, 50% -90 El derrame pleural porcentual, como el derrame pleural unilateral sin desplazamiento mediastínico, es un signo importante de pericarditis constrictiva. La calcificación pericárdica es también la principal evidencia de cambios en los rayos X. La coexistencia con características clínicas puede confirmar el diagnóstico, calcificación El sitio está ampliamente caracterizado. Alrededor del 70% de los pacientes tienen signos de calcificación. Las calcificaciones comunes son el surco coronario, el tabique ventricular derecho y la superficie esternal, y la superficie ventricular izquierda, excepto el ápice. Las fallas de rayos X también ayudan a definir la calcificación pericárdica.
(4) TC y resonancia magnética: puede mostrar claramente el grado de engrosamiento pericárdico, la tasa positiva representa aproximadamente el 80%, la TC de alta velocidad (UFCT) es más precisa, la resonancia magnética es el mejor examen no invasivo para el diagnóstico de pericarditis constrictiva, Medición precisa del grosor pericárdico y la extensión de la dilatación auricular derecha y la dilatación ventricular derecha.
(5) Cateterismo cardíaco: si el método de examen no invasivo no se diagnostica claramente, se puede realizar un cateterismo cardíaco derecho. La presión igual de la aurícula derecha, la arteria pulmonar y la aurícula izquierda al final de la diástole es un signo de diagnóstico de la enfermedad, y se presiona el ventrículo derecho. La disminución rápida diastólica temprana, seguida de un aumento rápido, y luego en la presión diastólica, la presión tardía es plana, llamada "signo de raíz cuadrada" (signo de raíz cuadrada), también apoya el diagnóstico de esta enfermedad.
(6) Examen de laboratorio: algunos pacientes pueden presentar hipoproteinemia severa y presentar cambios en la anemia. Los casos individuales pueden tener función hepática anormal e ictericia.
Diagnóstico
Diagnóstico y diferenciación de la pericarditis constrictiva crónica.
Diagnóstico
De acuerdo con la disnea del paciente, hepatomegalia, ascitis, aumento de la presión venosa, diferencia de presión de pulso reducida y pulso impar, edema periférico y otras manifestaciones clínicas, además de examen de rayos X, ECG y ecocardiografía y otros métodos auxiliares, generalmente Se puede hacer un diagnóstico correcto.
Diagnóstico diferencial
1. Insuficiencia cardíaca congestiva en la historia pasada de enfermedad cardíaca, agrandamiento cardíaco, soplo de la válvula cardíaca a menudo, edema de las extremidades inferiores y distensión abdominal relativamente baja, la presión venosa disminuyó significativamente después de los diuréticos y el diurético utilizado en la pericarditis constrictiva crónica Tiene poco efecto sobre la presión venosa.
2. La hipertensión portal con cirrosis o trombosis de la vena hepática puede tener hepatomegalia y / o ascitis. Según los síntomas clínicos y la cabeza, la presión venosa de las extremidades superiores aumenta, lo que es fácil de diferenciar de la pericarditis constrictiva. En pacientes con hipertensión portal, se realizó un examen de comida con bario esofágico y se observaron las várices esofágicas inferiores.
3. Los pacientes con miocardiopatía primaria con miocardiopatía dilatada pueden ver un aumento marcado en el corazón, latidos apicales a la izquierda, auscultación de la válvula mitral o tricúspide puede tener soplo sistólico, ECG hipertrofia ventricular izquierda o resistencia de conducción de rama izquierda Histéresis, o inversión patológica de la onda Q y la onda T, la imagen del corazón de rayos X se expande hacia los lados, especialmente en el ventrículo izquierdo, la pulsación se debilita, la vena cava superior no se dilata y el tipo ventricular y biventricular derecho restringe la miocardiopatía y la constricción. Los cambios hemodinámicos y las manifestaciones clínicas de la pericarditis son bastante similares, pero la ecocardiografía de miocardiopatía restrictiva puede tener un engrosamiento característico del miocardio, endocardio y realce de reflejos, estrechamiento de la cámara y oclusión apical. Identificación, un pequeño número de pacientes después de un examen completo, el diagnóstico aún es difícil de determinar, puede volver a hacer la biopsia pericárdica, a través del quinto espacio intercostal izquierdo para hacer toda la boca, extraer un pericardio para un examen patológico, como una pericarditis constrictiva confirmada, La incisión original se puede agrandar para la pericardectomía.
4. Estenosis tricúspide con soplo característico y lesiones valvulares relacionadas (válvula aórtica y válvula mitral), vena yugular sin depresión diastólica temprana, ecografía Doppler y gradiente de presión transvalvular diastólica tricúspide, Con la insuficiencia tricuspídea, pueden producirse pulsaciones yugulares sistólicas, pulsaciones hepáticas y soplo sistólico completo.
