Endocarditis infecciosa pediátrica
Introducción
Introducción a la endocarditis infecciosa en niños La endocarditis infecciosa en niños se refiere a las lesiones inflamatorias endocárdicas causadas por diversas causas, que a menudo involucran válvulas cardíacas, pero que también involucran defectos del tabique ventricular, íntima intracardíaca o catéter aórtico, fístula arteriovenosa, etc., según los motivos. Se puede dividir en dos categorías principales de endocarditis infecciosa y no infecciosa, no infecciosa que incluye: endocarditis reumática, endocarditis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, neonatal aguda La endocarditis sintomática, etc., aquí describe principalmente la endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa (endocarditis infecciosa) se ha dividido en tipos agudos y subagudos en el pasado. Los casos agudos ocurren principalmente en niños sin enfermedad cardíaca. Las bacterias invasivas tienen una fuerte virulencia, inicio rápido, progreso rápido y el curso de la enfermedad es Dentro de 6 semanas. Los pacientes subagudos en su mayoría infectados con bacterias de virulencia más débiles sobre la base de la enfermedad cardíaca original, el inicio de la enfermedad es tardío, el progreso es relativamente lento y el curso de la enfermedad es más de 6 semanas. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.002% Personas susceptibles: niños pequeños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: sepsis, neumonía por bacilo de esputo, pericarditis, meningitis, peritonitis, osteomielitis.
Patógeno
Causas de endocarditis infecciosa en niños
(1) Causas de la enfermedad
1. La lesión primaria del corazón El 92% de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen enfermedad cardíaca primaria, de las cuales la cardiopatía congénita es la más común, representando el 78%, la comunicación interventricular es más probable que esté asociada con el endocardio infeccioso. Inflamación, seguida de tetralogía de Fallot, conducto arterioso permeable, estenosis pulmonar, estenosis aórtica, malformación bilobular de la válvula aórtica, defecto del tabique auricular, etc., enfermedad cardíaca adquirida como enfermedad valvular reumática, válvula mitral La endocarditis prolapsada también puede complicarse por el síndrome de prolapso. Con el desarrollo de la tecnología de cirugía cardíaca pediátrica, cada vez más enfermedades cardíacas pediátricas pueden corregirse y curarse, pero los dispositivos o materiales que quedan en la cámara cardíaca (como Los parches intracardíacos, las válvulas cardíacas artificiales, etc.) son factores predisponentes comunes para la endocarditis infecciosa en los últimos años.
2. Patógenos Casi todos los tipos de bacterias pueden causar endocarditis infecciosa. Streptococcus viridans sigue siendo el patógeno más común, pero la proporción ha disminuido significativamente. En los últimos años, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, La endocarditis infecciosa causada por bacilos gramnegativos como enterococos y aerógenos aumenta significativamente, la endocarditis fúngica es rara y la endocarditis causada por rickettsia e infección viral es rara, algunas La endocarditis infecciosa es causada por más de un patógeno, común en la cirugía valvular protésica y otros factores patógenos, como el uso a largo plazo de antibióticos, corticosteroides o fármacos inmunosupresores.
3. Se pueden encontrar factores inductores en aproximadamente 1/3 de los niños en el historial médico. Los factores predisponentes comunes son el tratamiento de ortodoncia y la amigdalectomía. En los últimos años, el cateterismo cardíaco y la terapia intervencionista, el reemplazo de válvula protésica, la cirugía a corazón abierto El desarrollo extenso de la cirugía también es uno de los factores predisponentes importantes de la endocarditis infecciosa.Otros factores predisponentes incluyen el uso a largo plazo de antibióticos, hormonas adrenocorticales y medicamentos inmunosupresores.
(dos) patogénesis
1. La patogenia de los cambios hemodinámicos causados por el daño endotelial y la bacteriemia es el mecanismo más importante para la formación de endocarditis infecciosa, en circunstancias normales, como un pequeño número de patógenos de la boca, nariz, garganta y piel. Cuando el sitio ingresa al torrente sanguíneo, se elimina rápidamente. Cuando hay una enfermedad cardiovascular orgánica, el patógeno puede habitar la válvula cardíaca dañada, el endocardio o el endotelio, rodeado de trombosis de plaquetas y glóbulos rojos y glóbulos blancos. Y está rodeado de celulosa para formar neoplasias, formando inflamación endocárdica, cambios hemodinámicos causados por una estructura cardíaca anormal (como estenosis o regurgitación, derivación intracardíaca) es la base de la lesión endotelial, el mecanismo es: alta velocidad El flujo sanguíneo de chorro impacta la íntima; la estenosis valvular crea un gradiente de presión. En la mayoría de los casos, la lesión endotelial ocurre en el lado de baja presión del gradiente de presión. La aparición de bacteriemia a menudo es causada por procedimientos médicos invasivos, como la cirugía de la enfermedad periodontal. La incidencia de bacteriemia es tan alta como 88%. Después de la lesión endotelial, las plaquetas y la fibrina se acumulan en la lesión, formando neoplasias asépticas. Si se produce bacteriemia, se formará esputo infeccioso. Fue vegetación una vez formado, el flujo sanguíneo en el impacto continuo resultará en la interrupción y neoplasia trombosis órganos internos.
2. Cambios patológicos.
(1) Corazón y vasos sanguíneos: los cambios patológicos básicos de esta enfermedad son la válvula cardíaca, el endocardio y la superficie íntima de los vasos sanguíneos grandes con neoplasias infecciosas tipo escorpión. Durante el período activo, el esputo se divide en 3 capas: la capa más interna está compuesta principalmente de plaquetas y fibras. Elemento, glóbulo rojo, fibra de colágeno, tejido necrótico y bacterias; la capa intermedia está compuesta de bacterias; la capa externa está compuesta de celulosa y bacterias. La capa más externa del período de curación está cubierta por celulosa, y las capas media e interna son vítreas y calcificadas. El esputo de la válvula puede causar ulceración y perforación de la válvula, y también puede afectar las cuerdas y los músculos papilares, acortar o romper las cuerdas, un aneurisma, un esputo enorme puede bloquear el orificio de la válvula, lo que conduce a trastornos circulatorios agudos y flujo sanguíneo al esputo. El impacto a menudo tiene una embolia fina.Debido al tamaño de la embolia y al sitio de la embolización, pueden ocurrir diferentes síntomas de embolia orgánica y causar diferentes consecuencias.La embolia del corazón izquierdo causa embolización de riñón, cerebro, bazo, extremidades y arterias mesentéricas. La embolia ventricular derecha causa embolia pulmonar, en la cual la incidencia de embolia pulmonar es la más alta, la embolia pequeña emboliza los capilares para producir defectos en la piel, proliferación de células endoteliales y circunferencia perivascular en arterias pequeñas. Reacción periinflamatoria, la formación de ganglios de Osler de la piel, los siguientes cambios pueden ocurrir después de la embolización embólica:
1 El infarto isquémico ocurre en el tejido distal del sitio de embolización;
2 inflamación extendida cerca del sitio de embolización;
3 La endarteritis en el sitio de embolización destruye la capa elástica de la arteria y la capa muscular o la pequeña embolia embolizan los vasos de nutrientes de la pared aórtica, lo que hace que la necrosis de la pared aórtica forme un aneurisma infeccioso. Se cree que el nudo euclidiano puede ser El tejido se dirige contra las manifestaciones de vasculitis inmune producida por la infección. La lesión de Janeways es una embolia causada por émbolos infecciosos que contienen bacterias y neutrófilos, y secundaria a hemorragia subcutánea y necrosis. Las manchas pálidas de Roth suelen ir acompañadas de focos hemorrágicos.
(2) Riñón: el riñón es el órgano más común de embolia sistémica, y sus cambios patológicos son:
1 la embolización de la arteria renal causó lesiones de infarto;
2 glomerulonefritis focal;
3 glomerulonefritis difusa, las dos últimas pueden ser causadas por microembolismo o lesión inmune glomerular.
(3) Sistema nervioso central: las lesiones pueden estar ampliamente involucradas en arterias cerebrales, meninges, ventrículos, parénquima cerebral, nervios craneales y médula espinal. Los principales cambios patológicos son lesiones vasculares. La embolia microvascular puede causar trastornos mentales o meningoencefalitis difusa. , edema, ablandamiento cerebral y absceso cerebral, hemorragia cerebral después de la ruptura del aneurisma arterial cerebral, hemorragia intraventricular o aracnoidea.
(4) Mecanismo inmunitario: durante la patogénesis, la inmunidad mediada por células y la actividad del sistema inmunitario humoral mejoran, la activación de las células B policlonales y las células B específicas de antígeno conduce a una globulinemia gamma alta, y la patología renal es un complejo inmunitario La glomerulonefritis focal y difusa, el factor reumatoide y los complejos inmunes circulantes se encuentran en la endocarditis infecciosa, que reduce los niveles plasmáticos cuando se administra de manera efectiva. Además, los anticuerpos anti-endocárdicos, anti-endometrio También se incrementan los anticuerpos (antisarcolemales), los anticuerpos contra la membrana muscular (antimiolemal) y los anticuerpos antinucleares y otros niveles de autoanticuerpos.
Prevención
Prevención de endocarditis infecciosa pediátrica
La prevención de la endocarditis infecciosa es extremadamente importante: los niños con cardiopatía congénita o reumática deben prestar atención a la higiene bucal, prevenir la gingivitis, la caries dental, prevenir la infección; realizar cirugía oral, amigdalectomía, cateterismo cardíaco y cirugía cardíaca. Al momento de la cirugía, 1 a 2 horas antes de la cirugía y 48 horas después de la cirugía, inyección intramuscular de penicilina 800,000 U / d, o penicilina de acción prolongada 1,2 millones de U por dosis, penicilina alérgica, cefalosporina opcional o inyección intravenosa de vancomicina Luego, se cambió la eritromicina oral 30 mg / (kg · d) y se tomó 4 veces durante 2 días consecutivos.
Complicación
Complicaciones de la endocarditis infecciosa en niños. Complicaciones tipo séptico bacilo de esputo neumonía pericarditis meningitis peritonitis osteomielitis
Los patógenos con fuerte virulencia, como la infección por Staphylococcus aureus, inicio rápido, escalofríos, fiebre alta, sudoración nocturna y debilidad y otros síntomas sistémicos, principalmente sepsis, sepsis, hígado, riñón, bazo, tejido blando profundo del cerebro pueden producir abscesos, O complicado por neumonía, pericarditis, meningitis, peritonitis y osteomielitis, la embolia es más común, la enfermedad progresa bruscamente, puede poner en peligro la vida en días o semanas, como el rescate temprano, puede recuperar la salud en pocas semanas, válvula cardíaca En casos severos, la enfermedad cardíaca valvular crónica puede quedar atrás después de la recuperación.
Síntoma
Síntomas endocárdicos infecciosos en niños Síntomas comunes Fiebre inexplicada Soplo cardíaco Embolia cardiopulmonar Esplenomegalia Anemia neonatal
La endocarditis infecciosa en niños puede ser causada por bacterias, moho, rickettsia y virus. Hay tres tipos principales de síntomas en la clínica, a saber, síntomas de infección sistémica, síntomas cardíacos, embolia y síntomas vasculares.
La endocarditis infecciosa en los niños no solo puede ver fiebre, sino que también la fiebre es el síntoma sistémico más común e importante. Los niños pequeños, especialmente los menores de 2 años, a menudo tienen síntomas como fiebre y otros síntomas de infección, e incluso enmascaran los síntomas de endocarditis. Además de la fiebre, los niños suelen ir acompañados de neumonía, enteritis, empiema, infecciones de la piel, osteomielitis, etc. El rendimiento del corazón se debe principalmente a los cambios en la naturaleza de la auscultación del corazón y la generación de nuevos soplos. Otros síntomas incluyen dolor en el pecho, hemoptisis, dolor de cabeza, hemiplejia, etc. debido a diferentes embolizaciones y afectación de órganos.
Otra característica destacada de la endocarditis infecciosa en los niños es que la mayoría de los niños con esta enfermedad tienen una enfermedad cardíaca primaria, de la cual la enfermedad cardíaca congénita es la más común, y la enfermedad rara vez ocurre en el corazón normal. Por lo tanto, si hay una enfermedad cardíaca en la clínica y hay fiebre de causa desconocida durante más de 1 semana, la enfermedad debe estar muy alerta. Las muestras de hemocultivo deben tomarse lo antes posible para confirmar el diagnóstico.
La fiebre de la endocarditis infecciosa pediátrica es causada por una infección, por lo que para controlar efectivamente la temperatura corporal, primero debe controlar la infección. Esta es también la clave para el tratamiento de esta enfermedad. Por lo general, trata esta enfermedad, aboga por una gran cantidad de antibióticos tempranos y debe elegir una combinación de medicamentos bactericidas fuertes, además de fortalecer la atención, prestar atención al descanso, prestar atención a la dieta y la nutrición, si es necesario, transfusiones de sangre y otros tratamientos.
Examinar
Examen de endocarditis infecciosa en niños.
1. La imagen sanguínea común del examen de sangre es anemia progresiva, principalmente anemia celular positiva y leucocitosis, aumento de neutrófilos, aumento de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva positiva, cuando se combina con glomerulonefritis mediada por complejos inmunes Cuando la insuficiencia cardíaca grave o la hipoxia causan policitemia, la globulina sérica a menudo aumenta, incluso la albúmina, la proporción de globulina se invierte, la inmunoglobulina se eleva, la gammaglobulina se eleva, los complejos inmunes circulantes aumentan y el factor reumatoide aumenta. Positivo
2. El hemocultivo El hemocultivo positivo es una base importante para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Para aquellos cuyas causas son fiebre inexplicable, la temperatura corporal dura más de 1 semana, y la enfermedad cardíaca original debe llevar a cabo un hemocultivo de forma activa y repetida. Para aumentar la tasa positiva, si el hemocultivo es positivo, se debe realizar la prueba de sensibilidad al medicamento.
3. El examen de orina tiene glóbulos rojos en la orina, la proteinuria puede ocurrir durante la fiebre.
4. Electrocardiograma Debido a que el miocardio puede tener múltiples cambios patológicos al mismo tiempo, puede haber arritmia ventricular fatal, fibrilación auricular que sugiere insuficiencia valvular auriculoventricular, bloqueo auriculoventricular completo, bloqueo de rama derecha, rama izquierda anterior o posterior. Se ha informado el bloqueo, lo que sugiere que la supuración miocárdica o la respuesta inflamatoria se agravan.
5. Ecocardiografía La ecocardiografía puede detectar organismos de esputo de más de 2 mm de diámetro, por lo que es útil para el diagnóstico de endocarditis infecciosa. Además, la ecocardiografía puede observar dinámicamente el tamaño y la forma del esputo durante el tratamiento. , la actividad y el estado de la función de la válvula, para comprender el grado de daño de la válvula, tiene un valor de referencia para decidir si realizar la cirugía de reemplazo valvular, el examen también puede encontrar la enfermedad cardíaca original,
6. La exploración por TC debe realizarse a tiempo para que los pacientes con sospecha de lesiones intracraneales comprendan la extensión de la lesión.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de endocarditis infecciosa en niños.
Diagnóstico diferencial
1. Las enfermedades febriles, como la fiebre como la manifestación principal, deben diferenciarse de la fiebre tifoidea, la sepsis, la tuberculosis, la fiebre reumática y el lupus eritematoso sistémico.
2. La insuficiencia cardíaca con insuficiencia cardíaca como la manifestación principal con fiebre baja o sin fiebre, debe diferenciarse de la enfermedad cardíaca complicada con insuficiencia cardíaca.
3. Miocarditis reumática La miocarditis reumática activa es más difícil de distinguir de esta enfermedad, ya que ambas pueden tener fiebre, anemia, aumento de la velocidad de sedimentación globular y daño cardíaco, pero si hay embolia, esplenomegalia, hematuria, discotecas y sangre. El cultivo positivo, especialmente la ecocardiografía bidimensional, encontró que hay neoplasias más grandes, respaldan el diagnóstico de endocarditis infecciosa.
4. Mixoma auricular izquierdo En ocasiones, esta enfermedad y el mixoma auricular izquierdo no son fáciles de identificar, pero la presencia de neoplasias en la endocarditis infecciosa es rara en la aurícula izquierda.
5. La endocarditis postoperatoria debe diferenciarse de las dos enfermedades siguientes:
(1) Síndrome de incisión pericárdica: ocurre varios días a varias semanas después de la cirugía cardíaca con una bolsa feliz, mostrando fiebre, dolor torácico, cavidad pericárdica y / o derrame pleural, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y, a veces, pericardio Relleno, necesita punción pericárdica para drenar el derrame, esta enfermedad es una enfermedad autolimitada, la aspirina u hormona oral es efectiva.
(2) Síndrome de perfusión postoperatoria: más de 3 a 6 semanas después del bypass cardiopulmonar, manifestaciones clínicas de fiebre, anorexia, hepatoesplenomegalia, derrame pleural y linfocitosis atípica, etc. Cuando el virus del cuerpo de inclusión de células gigantes está contaminado, también es una enfermedad autolimitada, y el método de tratamiento es el mismo que el del síndrome de incisión pericárdica.
