Enfisema en los ancianos
Introducción
Introducción al enfisema en ancianos. El enfisema es una expansión excesiva de la parte distal de los bronquiolos terminales (incluidos los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares, los sacos alveolares y los alvéolos) acompañado por la destrucción de la pared del aire. En 1987, la American Thoracic Society (ATS) Se revisó la definición de enfisema: "La parte distal del bronquiolo terminal tiene una expansión irreversible acompañada de la destrucción de la pared alveolar, pero no hay fibrosis obvia". La característica básica del enfisema es que el tejido pulmonar en la parte de ventilación está sobreinflado y el flujo de aire está bloqueado, por lo que se denomina "enfisema pulmonar obstructivo" (enfisema pulmonar obstructivo). Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.16% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: neumotórax espontáneo Cardiopatía pulmonar crónica Insuficiencia cardíaca Insuficiencia respiratoria Coagulación intravascular difusa Úlcera gástrica Embolia pulmonar Síndrome de apnea del sueño
Patógeno
Causas del enfisema en los ancianos.
Fumar (20%):
El tabaquismo es la causa más importante de enfisema.El 80% a 90% de los pacientes con EPOC son fumadores y alrededor del 20% de los fumadores desarrollarán EPOC. El humo del tabaco contiene muchos componentes dañinos. Como alquitrán, nicotina, monóxido de carbono, óxidos de nitrógeno, furfural, etc., estas sustancias dañinas pueden dañar directa o indirectamente el epitelio de la mucosa bronquial e incluso causar metaplasia escamosa; inhiben o dañan el movimiento del mucociliar bronquial; estimulan la hiperplasia de las glándulas mucinosas, moco excesivo Secreción; inhibe la función fagocítica de los macrófagos pulmonares; las secreciones son propensas a la infección microbiana secundaria; reducen la actividad de la antitripsina 1, lo que conduce al desequilibrio de los inhibidores de elastasa-elastasa ... Esto es el enfisema de fumar - Bronquitis crónica o tabaquismo - bronquitis crónica - patrón de enfisema, Kannel rastreando el riesgo de fumar en 34 años, los resultados mostraron que fumar se correlacionó significativamente de forma negativa con tos crónica y FEV1.0, reducción de FVC, Heggins en 5201 casos Las encuestas de personas mayores de 65 años también mostraron una correlación negativa entre la disminución de la función pulmonar y el tabaquismo total.
Contaminación ambiental (20%):
Exposición a largo plazo al polvo orgánico o inorgánico, exposición a gases nocivos, propenso al enfisema.
Infección (20%):
La infección repetida de las vías respiratorias puede causar congestión de la mucosa bronquial, edema, hiperplasia glandular, hipersecreción, aumento de la actividad de la proteasa, etc., lo que provocará enfisema.
Factores genéticos (10%):
Debido a defectos genéticos, la deficiencia severa de antitripsina 1 puede causar enfisema. Este tipo de enfisema es a menudo adolescente, con un curso corto de enfermedad y una condición grave. Es más común en razas blancas y es raro en China.
Patogenia
La patogénesis del enfisema obstructivo no se comprende completamente. En general, se cree que está relacionada con la obstrucción de las vías respiratorias y el desequilibrio proteasa-antiproteasa. El tabaquismo, la infección, la contaminación del aire, etc. causan bronquiolitis, congestión inflamatoria, edema, exudación, hiperplasia y gases. Hiperreactividad causada por estenosis u obstrucción de las vías respiratorias, presión negativa en la cavidad torácica durante la inhalación, dilatación de los bronquiolos, aire en los alvéolos; presión positiva en el tórax durante la exhalación, estrechamiento de los bronquiolos, retención de aire y presión alveolar elevada. , lo que lleva a una expansión o ruptura excesiva de los alvéolos, la teoría del trastorno de desequilibrio del inhibidor de la proteasa-proteinasa es la base de la comprensión moderna del enfisema, la anti-tripsina (es el principal inhibidor de la proteasa en el plasma, tiene un fuerte efecto inhibitorio sobre la elastasa de leucocitos) Los pacientes con deficiencias sexuales son propensos a enfisema, etc. Estas son evidencias sólidas de esta teoría, proteasas relacionadas con la formación de enfisema, tales como serina proteasas (principalmente leucocitos elastasa, catepsina G, proteasa 3), metaloproteinasas, tiol Proteasas, etc., que se derivan principalmente de células inflamatorias como neutrófilos, monocitos y macrófagos, Pueden destruir las fibras elásticas y también pueden causar enfisema experimental. Normalmente se combinan con inhibidores de la proteasa como la antitripsina alfa 1 del plasma, la proteasa local antileucocitaria (ALP), el inhibidor de la proteasa secretora de leucocitos ( SLPI), el inhibidor de metaloproteinasas (TIMP), etc., mantiene un buen equilibrio, fumar conduce a una mayor actividad de elastasa e inhibición de la actividad de la proteasa; la inflamación provoca un desequilibrio de los inhibidores de la proteasa-proteinasa en pequeños espacios alrededor de las células inflamatorias; resistencia a1 La deficiencia hereditaria de la tripsina provoca la destrucción de las fibras elásticas de las paredes alveolar y bronquiolo y la aparición de enfisema.
Prevención
Prevención de enfisema de ancianos
Dejar de fumar y prevenir activamente las infecciones respiratorias son las principales medidas para prevenir el enfisema.
Complicación
Enfisema de edad avanzada complicaciones Complicaciones neumotórax espontáneo enfermedad cardíaca pulmonar crónica insuficiencia cardíaca insuficiencia respiratoria coagulación intravascular difusa úlcera gástrica embolia pulmonar síndrome de apnea del sueño
Infección del tracto respiratorio inferior
Los pacientes con enfisema debido a la edad frágil, la desnutrición, la disminución de la inmunidad, la estenosis de las vías respiratorias y la retención de la secreción son propensos a las infecciones del tracto respiratorio inferior, y los pacientes a menudo pasan del período estable al agravante. A menudo no hay fiebre en la infección combinada, el número total de glóbulos blancos no es alto, la tos, el aumento de la dificultad para respirar, el aumento del volumen del esputo y el esputo purulento es el signo más temprano y más importante de infección del tracto respiratorio inferior.
2. neumotórax espontáneo
Con mayor frecuencia debido a la ruptura de las ampollas, puede tener una fuerte tos o fuerza y otros incentivos, puede que no haya incentivos, manifestaciones típicas de dolor en el pecho y disnea repentina, la percusión del paciente fue sorda, los pacientes de edad avanzada a menudo no tienen dolor en el pecho y solo El rendimiento de la disnea progresiva se ve agravado. El examen de rayos X muestra la acumulación de gas pleural. Debido a que la función pulmonar básica de los pacientes de edad avanzada es pobre, incluso si la compresión pulmonar no es mucha, será severa y debe ser rescatada a tiempo.
3. Enfermedad cardíaca pulmonar crónica e insuficiencia cardíaca.
Los pacientes con enfisema pueden causar hipertensión pulmonar debido a la hipoxemia a largo plazo, la hipercapnia y la reducción del lecho capilar pulmonar, lo que puede formar una enfermedad cardíaca pulmonar adicional. La insuficiencia cardíaca puede ocurrir durante la agravación y la insuficiencia cardíaca. En el caso de descompensación, se produce insuficiencia cardíaca derecha. Vale la pena señalar que también puede ocurrir insuficiencia cardíaca izquierda, que puede deberse a la degeneración miocárdica y la arritmia causada por hipoxemia crónica e infección recurrente con toxemia. .
4. Insuficiencia respiratoria.
Pacientes con enfisema senil severo con aumento del ejercicio debido al movimiento respiratorio, reducción diafragmática, aumento del radio de curvatura y desnutrición, propensos a la fatiga muscular respiratoria, sobre esta base a menudo debido a infección del tracto respiratorio inferior, acompañada de otras enfermedades, cirugía, fatiga y otros factores. La insuficiencia respiratoria inducida, el uso incorrecto de oxigenoterapia, sedantes, antitusivos y otros factores iatrogénicos también pueden causar insuficiencia respiratoria.
5. Insuficiencia orgánica múltiple
Los pacientes críticos con enfisema de edad avanzada a menudo tienen insuficiencia cardíaca y pulmonar, e incluso con coagulación intravascular difusa, insuficiencia hepática y renal, etc., lo que conduce a una insuficiencia multiorgánica muy grave y potencialmente mortal.
6. Úlcera estomacal
La autopsia confirmó que del 18% al 30% de los pacientes con enfisema con úlcera gástrica, la patogénesis no se comprende completamente.
7. embolia pulmonar
El enfisema más antiguo, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca pulmonar, puede complicarse por embolia pulmonar debido a hipercoagulabilidad, hiperviscosidad, reposo prolongado en cama, arritmia y toxemia. Los pacientes con enfisema senil repentinamente tienen dificultad para respirar, palpitaciones y hormigueo aumentado. Esté atento a la posibilidad de embolia pulmonar.
8. Trastornos del sueño y la respiración.
La respiración con trastornos del sueño, incluido el síndrome de apnea del sueño (SAS) y el síndrome de hipopnea del sueño (HPVS), ha recibido una atención creciente en los últimos años. Informes extranjeros han demostrado que la incidencia del síndrome de apnea del sueño hipopnea (SAHS) es de 1 en adultos. % 4%, la tasa de incidencia de los ancianos mayores de 65 años es tan alta como 20% 40%, y la incidencia de SAHS en los ancianos con enfisema es mayor. La EPOC y el SAHS también se denominan "síndrome de superposición". Se puede producir una importante hipoxemia y retención de dióxido de carbono durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) por la noche, debido a la disminución de la sensibilidad del centro respiratorio durante el sueño, el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores y la disminución del tono muscular intercostal que agrava el bajo nivel alveolar Ventilación; la capacidad residual funcional aumenta aún más durante el sueño, agravando el desequilibrio de la relación ventilación / perfusión, combinado con la respiración alterada del sueño afectará la calidad del sueño y exacerbará la condición; la hipoxemia durante el sueño es propensa a aumentar el hematocrito y la hipertensión pulmonar, Luego se convierte en una enfermedad cardíaca pulmonar; induce arritmia nocturna; incluso puede conducir a pacientes con enfisema senil severo que mueren durante el sueño, combinados con trastornos respiratorios del sueño Los pacientes con enfisema sometidos a oxigenoterapia durante la noche son propensos a la retención de dióxido de carbono, mientras que los pacientes con enfisema simple que reciben hipoxemia por la noche con un suministro continuo de oxígeno de bajo flujo no corren el riesgo de retención de dióxido de carbono. Las personas lo ignoran, pero es muy dañino. Si hay condiciones, el enfisema de la tercera edad, especialmente los pacientes con hinchazón azul, deben ser examinados por polisomnografía para confirmar el diagnóstico y el tratamiento correcto.
Síntoma
Personas mayores con síntomas de enfisema Síntomas comunes Opresión del pecho
El inicio del enfisema es lento, el curso de la enfermedad es largo y la fase estable se agrava.
Síntoma
(1) tos y expectoración: los pacientes con enfisema a menudo tienen antecedentes de tos y tos durante muchos años, tos estable, tos puede ser ligera, blanca y pegajosa; tos con infección respiratoria, tos aumentada, purulenta.
(2) opresión en el pecho y dificultad para respirar: al principio del evento, como ir al edificio o caminar rápidamente, sentirse ansioso; gradualmente se desarrolla en el camino plano al caminar, pero también se siente ansioso; más adelante en las actividades de la vida, como lavarse la cara, cepillarse los dientes, zapatos, vestirse, hablar Incluso cuando todavía está descansando, puede sentirse ansioso. A los pacientes a menudo les gusta sentarse (lo que puede ayudar a que los músculos respiratorios participen en las actividades) y reducir los labios o exhalar.
(3) fatiga, anorexia, pérdida de peso, etc.: muy común en pacientes de edad avanzada con enfisema.
(4) fiebre: a menudo tiene fiebre cuando se combina con infección.
La somnolencia o la irritabilidad, los trastornos mentales, el dolor de cabeza, la sudoración, los temblores de aleteo de manos, etc., sugieren una mayor probabilidad de tener insuficiencia respiratoria.
Menos orina, edema de las extremidades inferiores, labiasis, palpitaciones, etc., sugieren una mayor probabilidad de tener insuficiencia cardíaca derecha con cardiopatía pulmonar.
2. Señales
No hay anormalidades en la etapa temprana. En casos severos, se puede ver el "cofre de barril". La edad del enfisema es relativamente tardía. En este momento, el cartílago costal se ha calcificado. Por lo tanto, el cofre de barril típico en pacientes con enfisema de edad avanzada es raro, pero común. El espacio acanalado se ensanchó, la percusión pulmonar no se expresó, el embotamiento del hígado se redujo, el círculo sonoro del corazón se redujo o desapareció, el sonido de la respiración y la voz se debilitaron, la exhalación se prolongó y, a veces, el fondo del pulmón podía oler seco y húmedo, y el sonido del corazón era bajo.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria también pueden ver presión arterial elevada, cianosis, edema conjuntival, nistagmo, diferentes tamaños de pupilas en ambos lados y temblores de aleteo.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha también pueden verse con cianosis, congestión de la vena yugular, arteria pulmonar, hipertiroidismo de segundo tono o división, agrandamiento del hígado, reflujo de la vena yugular, signo positivo, edema de depresión de las extremidades inferiores.
3. Clasificación y puesta en escena.
(1) Clasificación: como se mencionó anteriormente, hay dos modos de enfisema: etiología - enfisema - bronquitis crónica, etiología - bronquitis crónica - enfisema, enfisema obstructivo o EPOC en manifestaciones clínicas Se puede dividir en dos tipos, a saber, el tipo de enfisema también conocido como tipo de asma rojo (tipo PP) y el tipo de bronquitis también conocido como tipo púrpura (tipo BB); algunos pacientes no cumplen con el rendimiento típico de los dos tipos anteriores, también conocido como Se llama "tipo híbrido" (tipo X).
Tipo 1BB: los pacientes con lesiones inflamatorias bronquiales son más graves, las lesiones de enfisema son más livianas, tos, el historial de tos es prominente, el tipo de cuerpo es más gordo, a menudo cianosis, congestión de la vena yugular y edema de las extremidades inferiores, el fondo del pulmón a menudo puede oler seco, húmedo Voz, daño de la función respiratoria pulmonar, la función difusa es normal, a menudo hipoxemia e hipercapnia, aumento del hematocrito, este tipo de pacientes sufren de enfermedad cardíaca pulmonar crónica, fácil de desarrollar en insuficiencia respiratoria o cardíaca Fracaso, mal pronóstico, este tipo es raro en pacientes de edad avanzada.
Tipo 2PP: los pacientes con lesiones de enfisema son más pesados, las lesiones de bronquitis crónica son más livianas, más comunes en los ancianos, pérdida de peso físico, dificultad para respirar obvia, generalmente sin cabello, a menudo toman una posición especial: dos hombros de altura, cama de dos brazos (silla ), la exhalación silbante, las radiografías de tórax X aumentaron significativamente, la textura pulmonar disminuyó, la tasa de gas residual aumentó significativamente, el daño de la función ventilatoria fue leve, el hematocrito fue normal, el examen de gases en sangre fue normal o daño leve.
(2) Puesta en escena y división:
1 American Thoracic Society dividió el enfisema en 5 fases en 1972:
Fase I (período asintomático): el paciente no tenía síntomas obvios, no había anormalidades obvias en las pruebas de rayos X y función pulmonar, y solo cambios leves en el enfisema en las secciones patológicas.
Fase II (disfunción ventilatoria pulmonar): los pacientes pueden tener tos, tos, falta de aliento, dificultad para respirar, examen físico y examen de rayos X para enfisema, pruebas de función pulmonar para disfunción ventilatoria y aumento de la capacidad residual.
Fase III (período de hipoxemia): además del rendimiento anterior, hay pérdida de cabello y reducción de PaO2.
Fase IV (retención de dióxido de carbono): los pacientes pueden tener conciencia y alteración de la conciencia, y la PaCO2 está elevada.
Fase 5 (enfermedad cardíaca pulmonar crónica): se divide en período de compensación y período de descompensación.
Examinar
Examen de enfisema en ancianos.
Examen de gases en sangre arterial: la presión arterial parcial de oxígeno (PaO2) puede estar en el rango normal, es decir, el valor esperado es ~ -1.3kPa (10 mmHg) (valor predicho: posición sentada 104.2mmHg-0.27 × edad; posición acostada: 103.5 mmHg-0.42 × edad; O 13.3 kPa - 0.04 × edad); puede haber diferentes grados de disminución en la etapa posterior [<valor predicho -1.3 kPa (10 mmHg)], la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) puede ser normal en la etapa temprana [4.7 ~ 6.0 kPa (35 ~ 45 mmHg) ], puede haber diferentes grados de aumento en la etapa posterior [> 6.0kPa (45 mmHg)]; la saturación de oxígeno arterial (SaO2) puede ser normal en la etapa inicial, puede haber diferentes grados de disminución en el período posterior (<95%); oxígeno alveolar gas-arterial La diferencia de presión parcial (A-aDO2) aumenta [ 2.7 kPa (20 mmHg)].
1. Examen de rayos X: transmitancia pulmonar mejorada, textura pulmonar reducida, costillas planas y planas, costillas planas, espacio entre costillas ensanchado, saliente de la sombra del corazón, también se puede expresar como mejora de la textura pulmonar, agrandamiento de la sombra del corazón, abajo a la derecha La arteria pulmonar se ensancha.
2. Prueba de función pulmonar volumen pulmonar total (TLC), volumen residual de gas (RV), capacidad residual funcional (FRC) aumentada; capacidad vital (VC) normal o disminuida; ventilación máxima (MBC), capacidad vital forzada (FVC), primero El volumen espiratorio forzado en segundos (FEV1.0), el flujo medio espiratorio máximo (MMEF) y el volumen espiratorio máximo (MEFV) reflejan una disminución significativa en el índice de la función de ventilación; la difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLco) disminuye.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de enfisema en ancianos.
El enfisema más antiguo debe diferenciarse de la tuberculosis, el cáncer de pulmón, la enfermedad pulmonar ocupacional, las manifestaciones clínicas combinadas con radiografía de tórax, tomografía computarizada, resonancia magnética, examen de esputo, broncoscopia de fibra óptica, etc., la identificación no es difícil, es importante que a menudo existan simultáneamente No relajes tu vigilancia contra este último debido al enfisema.
El enfisema, la bronquitis crónica y el asma bronquial tienen daño obstructivo al flujo de aire, existen conexiones y diferencias entre los tres, que pueden ser mutuamente causales.
