cardiopatía reumática en el anciano
Introducción
Introducción a la enfermedad cardíaca reumática de edad avanzada La fiebre reumática es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo asociada con la infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, que afecta principalmente al corazón y las articulaciones, seguida de la piel, la serosa y los vasos sanguíneos. Tiene una tendencia recurrente y a menudo sale de la válvula cardíaca. El daño causa cardiopatía reumática (cardiopatía senil reumática). La enfermedad clínica más frecuente de la válvula mitral y aórtica, los pacientes de edad avanzada con cardiopatía reumática en su mayoría continúan creciendo hasta la vejez, un número muy pequeño de casos en los últimos años, el paciente puede vivir para los ancianos puede deberse al corazón original El grado de invasión es más ligero, la cantidad de episodios recurrentes de fiebre reumática es menor o la edad de aparición es más tardía. En los últimos años, debido a la mejora significativa en las técnicas de diagnóstico y tratamientos de enfermedades valvulares, el estado funcional de las válvulas cardíacas puede evaluarse cuantitativamente a través de muchos métodos no invasivos. Con el desarrollo de válvulas biológicas finas y válvulas mecánicas modernas, los pacientes con cardiopatía valvular reumática sobreviven. La tasa está aumentando. Conocimiento basico La proporción de enfermedad: 0.005% Personas susceptibles: los ancianos Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: insuficiencia cardíaca congestiva, arritmia, embolia cerebral, endocarditis infecciosa, infarto cerebral, infarto de miocardio, edema pulmonar, regurgitación aórtica, trombosis
Patógeno
La causa de la cardiopatía reumática en los ancianos.
(1) Causas de la enfermedad
Actualmente se reconoce que la fiebre reumática aguda es una enfermedad alérgica o alérgica causada por la infección del estreptococo beta-hemolítico del grupo A. La capa más externa de estreptococo es la cápsula, el medio es la pared celular, la capa interna es la membrana celular y el citoplasma, y la pared celular es de De adentro hacia afuera, está compuesto de proteínas, polisacáridos y mucopeptidos. La capa de proteínas es una proteína específica, que se puede dividir en M, T, R, S y otros componentes antigénicos. La molécula de proteína M y la proteína muscular tropomiosina tienen una antigenicidad común. Se ha confirmado que el fragmento degradado de tripsina de la proteína M tiene una antigenicidad cruzada con la membrana de fibra miocárdica; el polisacárido en la pared celular y la glucoproteína de la válvula cardíaca tienen antigenicidad cruzada, y la inyección intravenosa de mucopeptídico también puede causar daño cardíaco nodular tipo reumatoide. La lipoproteína en la membrana celular también tiene una antigenicidad compleja, y también tiene una antigenicidad cruzada con las válvulas cardíacas, las membranas de las fibras musculares y los músculos lisos vasculares. Cuando la infección por estreptococos, si la función inmune del cuerpo es normal, el cuerpo piensa erróneamente que los estreptococos son El autoantígeno no produce una respuesta inmune normal para eliminarlo. Una vez que la función inmune del cuerpo es anormal, el antígeno en la superficie del estreptococo que ingresa al cuerpo puede ser La respuesta inmune produce anticuerpos que reaccionan no solo con los antígenos asociados a estreptococos, sino también con aquellos miocardio y válvulas cardíacas que tienen antígenos cruzados con estreptococos, causando daño tisular, cadenas repetidas. La infección por cocos puede estimular continuamente al cuerpo para que produzca anticuerpos, causando daños repetidos a la válvula cardíaca y endureciéndose para formar una enfermedad valvular.
(dos) patogénesis
El daño al corazón después de que el paciente está infectado con estreptococo se manifiesta principalmente en dos aspectos:
1 carditis reumática causada por una fase aguda: la fiebre reumática aguda puede causar casi daño cardíaco, involucrando el pericardio, la formación de miocardio y endocardio de enfermedad cardíaca completa, exudación inflamatoria de células pericárdicas o producción de miocardio Edema agudo y endocarditis.
2 cardiopatía valvular causada por episodios recurrentes: cicatrices fibrosas visibles en el miocardio, fibrosis endocárdica auricular izquierda, formación de vasos sanguíneos en las valvas de la válvula, etc., la válvula puede estar congestionada, hinchada, formación de cicatrices y adhesión del músculo papilar sacro, El endurecimiento, la calcificación y la contractura, que conducen a estenosis o regurgitación de la válvula, la enfermedad de la válvula mitral es más común que la válvula aórtica, las lesiones de la válvula aórtica y mitral pueden existir al mismo tiempo, el tipo de lesión en la válvula mitral es en su mayoría estrecha, y la principal El colgajo arterial está principalmente cerrado, y las lesiones de la válvula tricúspide y pulmonar causadas por reumatismo simple son clínicamente raras en los ancianos, incluso si hay muchas lesiones de la válvula mitral y aórtica, este capítulo describe principalmente el segundo capítulo. Lesiones valvulares mitrales y aórticas.
Enfermedad de la válvula mitral
La válvula mitral mantiene un estado herméticamente cerrado cuando el ventrículo izquierdo se contrae. La válvula mitral misma y los diversos componentes de su anatomía circundante lo llevan a cabo colectivamente, denominados dispositivo de la válvula mitral y constan de seis componentes: la aurícula izquierda. , valvas de la válvula mitral, anillo mitral fibroso, cuerdas, músculos papilares y pared ventricular izquierda.
La etapa temprana de la estenosis mitral reumática es causada principalmente por el edema en la unión valvular y su edema basal, inflamación y neoplasias.En la etapa tardía de la curación, debido al depósito de fibrina y la fibrosis, se forman gradualmente adherencias entre los lóbulos anterior y posterior. , fusión, engrosamiento de la válvula, endurecimiento y acortamiento y adhesión de cuerdas entre sí, limitando la función y la apertura de la válvula, lo que lleva a la estenosis de la válvula, la calcificación del anillo se puede ver en pacientes de edad avanzada con estenosis mitral, caracterizada por fibras anulares El engrosamiento de la calcificación por depósito de lípidos es una degeneración relacionada con la edad, la parte más obvia de la calcificación del anillo es la superficie ventricular lobular posterior. Cuando el depósito de calcio aumenta gradualmente, la hoja posterior puede empujarse hacia adelante y fijarse, debido a Muchas estenosis mitrales de edad avanzada no tienen evidencia clínica de actividad reumática y son demasiado largas para asociarse con fiebre reumática a una edad temprana, por lo tanto, se cree que el desarrollo de estenosis mitral en las personas de edad avanzada puede deberse a una curación valvular aguda. La presencia de turbulencia ocurre cuando la sangre fluye a través de ella, y el choque mecánico sostenido causa una lesión valvular progresiva inespecífica, formación de cicatrices o adherencias, dependiendo de la lesión. Grados se pueden dividir en cuatro tipos: Tipo de membrana, el engrosamiento de la membrana, de embudo y de diafragma en forma de embudo de acuerdo con el grado de estenosis y el estado de compensación se pueden dividir en tres:
1 período de compensación de la aurícula izquierda: la mayor parte de la estenosis es leve, debido a la obstrucción del ventrículo auricular izquierdo en el período diastólico, la aurícula izquierda se moderniza para expandirse e hipertrofia para mejorar la fuerza contráctil, de modo que el gasto sanguíneo activo durante la diástole aumenta, en este momento la función cardíaca todavía puede Compensación completa
2 período de descompensación de la aurícula izquierda: a medida que las lesiones se agravan y la enfermedad progresa, el agrandamiento compensatorio de la aurícula izquierda, la hipertrofia y la contractilidad mejorada son difíciles de superar el trastorno hemodinámico causado por la estenosis de la válvula, puede producirse presión auricular izquierda La presión venosa pulmonar y el aumento de la presión capilar pulmonar, por un lado, pueden conducir a una disminución de la distensibilidad pulmonar, los trastornos de la función respiratoria conducen a hipoxemia, por otro lado, aumenta la presión capilar pulmonar, causando que el plasma e incluso las células sanguíneas se filtren fuera de los capilares. En los alvéolos causó edema pulmonar agudo, los signos de insuficiencia auricular izquierda.
3 período de insuficiencia ventricular derecha: congestión pulmonar a largo plazo después de disminución de la distensibilidad pulmonar, reflejo causado contracción del arteriospasmo pulmonar, que eventualmente conduce a hipertensión pulmonar, aumento del corazón derecho y carga posterior para engrosar la pared ventricular derecha, agrandamiento de la cavidad cardíaca derecha, causando corazón derecho El agotamiento, en este momento, reduce el flujo sanguíneo a través de los pulmones, por lo que se alivia la congestión pulmonar y la insuficiencia auricular izquierda, pero en pacientes con fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida y acortamiento diastólico, el edema pulmonar todavía es propenso a producirse cuando la presión capilar pulmonar está elevada.
La regurgitación mitral se debe principalmente a episodios recurrentes de fiebre reumática que conducen al engrosamiento de la válvula, la formación de cicatrices y la contractura de la hoja de la válvula, así como a la adherencia, rotura y formación de cicatrices de los músculos papilares y acortamiento de las cuerdas, lo que restringe el movimiento de la válvula para afectar su cierre, generalmente sin válvula Depósitos de calcio o solo depósitos calcáreos leves, el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda durante toda la fase sistólica, lo que resulta en un aumento de la presión y el volumen de la aurícula izquierda, este reflujo puede continuar hasta que la presión ventricular izquierda descienda a Por debajo de la presión auricular izquierda, el reflujo a largo plazo puede agrandar la aurícula izquierda, edema pulmonar agudo, seguido de hipertensión pulmonar y sobrecarga ventricular derecha causada por hipertrofia ventricular derecha, insuficiencia cardíaca derecha y carga de volumen ventricular izquierdo durante la diástole El aumento puede producir hipertrofia e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo, aunque la resistencia a la expulsión del ventrículo izquierdo se reduce, la fracción de eyección es normal o aumenta, pero la tasa de acortamiento del diámetro circunferencial del ventrículo izquierdo se reduce en comparación con las personas normales, el índice de volumen sistólico final del ventrículo izquierdo se incrementa, La insuficiencia mitral reumática tiene una tendencia de desarrollo gradual, las razones:
1 lesiones reumatoides actividades sostenibles;
2 El proceso de cicatrización puede durar varios años;
3Edwards propone que cuando la regurgitación mitral causa agrandamiento de la aurícula izquierda, este último hace que el lóbulo posterior de la válvula mitral se desplace, lo que resulta en un aumento del contraflujo para formar un círculo vicioso.
2. Enfermedad valvular aórtica
La valvulopatía aórtica representa del 20% al 35% de la cardiopatía reumática senil, pero la mayoría de ellos tienen valvulopatía mitral. Se considera que la estenosis aórtica simple no es causada por fiebre reumática, y muchas son por calcificación. La estenosis de la válvula aórtica generalmente se desarrolla lentamente, y la contractilidad del ventrículo izquierdo es muy fuerte, por lo que el corazón tiene tiempo suficiente para mantener una función cardíaca relativamente buena a través del mecanismo compensatorio. En la estenosis severa, aumenta la carga sistólica del ventrículo izquierdo y aumentan las fibras de la pared. Elongación gruesa, que resulta en hipertrofia centrípeta del ventrículo izquierdo, de modo que se aumenta la fuerza de contracción, se aumenta la presión arterial sistólica, se aumenta la diferencia de presión ventricular-aórtica izquierda para mantener el gasto cardíaco normal, pero el aumento de la carga ventricular izquierda a largo plazo causa hipertrofia ventricular izquierda Los siguientes efectos adversos:
1 endurecimiento del miocardio, disfunción diastólica, disminución del cumplimiento diastólico, lo que conduce a disfunción diastólica ventricular izquierda, presión diastólica final ventricular izquierda, de modo que la carga frontal es extremadamente sensible, es decir, una precarga leve puede conducir a hipertensión venosa pulmonar e incluso Se produce congestión pulmonar y edema pulmonar.
2 La hipertrofia cardíaca y el número de capilares no aumentan, por lo que el radio de difusión del oxígeno aumenta, el suministro de sangre relativa al miocardio es insuficiente, la resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo aumenta y la contractilidad del miocardio aumenta para aumentar el consumo de oxígeno del miocardio.
3 la presión diastólica final del ventrículo izquierdo aumentó, el miocardio hipertrófico apretó pequeñas venas coronarias en la pared, lo que aumentó la resistencia a la perfusión coronaria y redujo el flujo coronario diastólico; mientras que la reducción de la presión media aórtica hizo que la perfusión coronaria fuera insuficiente, agravando aún más el miocardio La isquemia, el suministro de sangre a largo plazo puede producir fibrosis del miocardio del ventrículo izquierdo, especialmente la fibrosis subendocárdica es la más extensa, por lo que la contractilidad miocárdica se reduce, el cumplimiento se reduce aún más, la insuficiencia cardíaca se desarrolla gradualmente e incluso se induce angina e infarto de miocardio. Las personas a menudo van acompañadas de enfermedad de la arteria coronaria, que empeora la afección y empeora el pronóstico.
La regurgitación aórtica se debe principalmente al acortamiento de las valvas de la válvula después de la enfermedad de la válvula aórtica reumática, la deformación, la magnitud del flujo inverso está relacionada con el tamaño de la boca de la válvula de reflujo, pero también con el cumplimiento del ventrículo izquierdo, la resistencia vascular periférica, la frecuencia cardíaca La velocidad y la diferencia de presión entre la aorta y el ventrículo izquierdo están relacionadas, debido a que existe una diferencia de presión significativa entre la aorta y el ventrículo izquierdo durante la diástole, incluso si el diámetro del reflujo es pequeño, puede ocurrir un reflujo sanguíneo significativo y una gran cantidad de sangre fluye hacia la izquierda. La carga del volumen ventricular izquierdo en el período diastólico aumenta, el miocardio ventricular izquierdo se estira pasivamente y la cavidad ventricular izquierda se agranda gradualmente, lo que puede convertirse en un ventrículo izquierdo gigante. Cuando la presión diastólica del extremo ventricular izquierdo aumenta en cierta medida, especialmente a la izquierda La disfunción sistólica deficiente puede causar que el volumen y la presión del extremo diastólico del ventrículo izquierdo aumenten bruscamente, la presión auricular izquierda y la presión venosa pulmonar, que eventualmente conducen a insuficiencia cardíaca izquierda y edema pulmonar, mientras que la reducción de la presión arterial diastólica aórtica puede afectar el suministro de sangre coronaria, de modo que La isquemia miocárdica reduce aún más la contractilidad miocárdica, agrava la insuficiencia cardíaca y el aumento de la presión ocurre antes en la sístole ventricular izquierda, el período de eyección de sangre es más corto y la sangre llega a la pequeña arteria periférica. Nacido en sístole temprana, cuando una gran cantidad de sangre en las arterias de llenado insuficiente en sístole temprana, la arteria periférica puede afectar significativamente la gripe.
Prevención
Prevención de enfermedad cardíaca reumática de edad avanzada
Los pacientes de edad avanzada que se someten a cirugía a corazón abierto corren un gran riesgo y deben ser cautelosos, pero la estenosis mitral severa, la disminución rápida de la función cardíaca o la fibrilación auricular y la embolización embólica pueden usarse para la separación del borde, la trombectomía auricular izquierda y el reemplazo valvular. La cirugía no debe estar limitada por la edad, sino que debe determinarse de acuerdo con el estado general del paciente.Para los ancianos, deben dominarse las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas, la tolerancia quirúrgica de los pacientes antes de la cirugía, el estado funcional de cada órgano principal, el modo de operación y el momento. La elección, las condiciones críticas que pueden ocurrir durante la operación, las complicaciones postoperatorias y las medidas de prevención deben considerarse de manera integral.
Complicación
Complicaciones de enfermedad cardíaca reumática de edad avanzada Complicaciones Insuficiencia cardíaca congestiva arritmia embolia cerebral Endocarditis infecciosa Infarto cerebral Infarto de miocardio Edema pulmonar Regurgitación de la válvula aórtica trombosis
Insuficiencia cardíaca congestiva
Es la complicación y causa de muerte más común en pacientes de edad avanzada con cardiopatía reumática. Ocurre en más del 50% de los pacientes. A medida que aumenta la edad, disminuye la distensibilidad miocárdica de los ancianos y el rendimiento por corazón es bajo. El volumen de sangre humana es mayor que el de los jóvenes, lo que resulta en un aumento de la carga pre-cardíaca; poca capacidad de reserva coronaria y otros factores básicos, por lo que es propenso a la insuficiencia cardíaca, principalmente debido a infección pulmonar, actividad física, transfusión excesiva, ingesta de sodio El tratamiento excesivo e inadecuado de la digital y algunos medicamentos que inhiben la contractilidad miocárdica son inducidos por factores como los bloqueadores y los fármacos antiarrítmicos. Después de que la estenosis mitral ingresa al período de descompensación de la aurícula izquierda, hay muchos pulmones. La congestión causa dificultad para respirar. La taquicardia ventricular a largo plazo puede causar edema pulmonar. La hipertensión pulmonar a largo plazo puede causar dilatación e hipertrofia ventricular derecha. Además, el daño miocárdico reumático puede causar insuficiencia cardíaca derecha y muerte. La regurgitación mitral simple no es fácil. La insuficiencia cardíaca, la estenosis aórtica puede tener un período prolongado de período asintomático, pero cuando los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la esperanza de vida promedio es de solo 2 a 3 años, regurgitación aórtica Puede ser asintomático durante mucho tiempo, pero si hay hipertrofia ventricular izquierda, la presión del pulso aumenta, la insuficiencia cardíaca puede ocurrir dentro de unos años y morir.
2. Arritmia
La contracción prematura, la fibrilación auricular y la taquicardia paroxística pueden ocurrir, de las cuales la fibrilación auricular más común es la manifestación tardía de estenosis mitral, principalmente en pacientes con agrandamiento auricular izquierdo obvio, la gran mayoría de la válvula mitral de edad avanzada Pacientes con estenosis con fibrilación auricular, regurgitación mitral también 30% con fibrilación auricular, enfermedad valvular aórtica con fibrilación auricular y enfermedad valvular mitral al mismo tiempo, inicialmente paroxística, luego convertida en persistencia, a menudo primero Las contracciones prematuras auriculares múltiples, la fibrilación auricular paroxística o el aleteo auricular, más tarde se convierten en fibrilación auricular crónica, la fibrilación auricular como la taquicardia ventricular puede agravar la insuficiencia cardíaca, además de la fibrilación auricular fácil de causar trombosis del apéndice auricular izquierdo y auricular izquierdo. La formación, el desprendimiento puede causar embolia.
3. Embolización
En pacientes con estenosis mitral moderada, la aurícula izquierda y el apéndice auricular izquierdo están dilatados y congestionados, lo que es propenso a trombosis. Si se acompaña de fibrilación auricular, es más probable que promueva trombosis. La trombosis puede causar arterias cerebrales, arterias coronarias, arterias mesentéricas, riñones y extremidades. La embolia en las arterias, etc., que causa las manifestaciones clínicas correspondientes, como infarto cerebral, infarto de miocardio, enteritis isquémica, hematuria e hipertensión renal y gangrena de las extremidades, etc., del 5% al 10% de los casos de embolia arterial puede ocurrir, de los cuales más del 60% Para la embolia cerebral, la trombosis venosa puede ocurrir en personas de edad avanzada que han estado encamadas durante mucho tiempo. Los pacientes con fibrilación auricular también pueden formar trombos en la aurícula derecha. Una vez que se caen, pueden causar infarto pulmonar. Algunos pacientes con calcificación obvia también pueden sufrir embolización después de la separación valvular. Por lo tanto, la presencia de calcio valvular también puede ser una de las causas de la embolia.
4. Endocarditis infecciosa
Más común en pacientes con regurgitación mitral y regurgitación aórtica, la estenosis mitral simple ocurre menos, especialmente en pacientes con estenosis severa, el engrosamiento y la fibrilación auricular son más raros, pueden deberse a fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o dos Cuando la estenosis de la cúspide es grave, la velocidad del flujo sanguíneo se ralentiza o el gradiente de presión es pequeño, y la turbulencia y el flujo de chorro no son fáciles de producir, lo que no conduce a la formación de neoplasmas, lo que resulta en una endocarditis menos infecciosa, pero en los últimos años, el cateterismo y el examen intervencionista Y el tratamiento, así como la cirugía valvular, la posibilidad de infección ha aumentado, por lo que son necesarios antibióticos profilácticos preoperatorios.
5. Infección pulmonar
La congestión pulmonar a largo plazo reduce la distensibilidad pulmonar, la inflamación de la mucosa bronquial y la disfunción epitelial ciliada, el exudado intersticial pulmonar a menudo se convierte en un buen medio, junto con una baja resistencia en los ancianos, es propenso a infecciones pulmonares repetidas, La infección también puede inducir y agravar la insuficiencia cardíaca.
Síntoma
Ancianos síntomas de enfermedad cardíaca reumática síntomas comunes pérdida de apetito fatiga engrosamiento de la válvula disnea debilidad arritmia disnea de trabajo sonido ronquera palpitaciones disfagia
La enfermedad cardíaca reumática en personas de edad avanzada puede tener pocos síntomas clínicos, pero también puede tener daño cardíaco progresivo, pero también debido a reumatismo, hipertensión, enfermedad coronaria e infección y otros factores pueden empeorar los síntomas, cuando las personas mayores tienen actividades de reumatismo que pueden expresarse como Carditis: taquicardia, nuevos soplos, cambios en el ECG y aumento de la velocidad de sedimentación globular, pero también artritis, pero el eritema anular, la corea y los nódulos subcutáneos son raros en pacientes de edad avanzada.
Estenosis mitral
Los síntomas de la estenosis mitral en los ancianos son similares a los de otros grupos de edad, principalmente relacionados con la gravedad de la estenosis, la tasa de progresión de la lesión, la diferencia en las condiciones de vida y los mecanismos compensatorios, y pueden ser asintomáticos o solo fatigados en el período compensatorio auricular izquierdo, tos Entrar en el período de descompensación de la aurícula izquierda puede tener disnea del trabajo de parto, incluso estar sentado respirando, tosiendo, hemoptisis o tosiendo esputo de espuma rosa, el agrandamiento de la aurícula izquierda puede oprimir el nervio laríngeo recurrente izquierdo y el esófago causando ronquera y dificultad para tragar, albergar Puede haber palpitaciones durante el temblor; el dolor en el pecho puede ocurrir cuando la presión arterial pulmonar se incrementa aún más o se combina con arteritis coronaria reumática y embolia coronaria.Cuando el ventrículo derecho está involucrado y la disfunción, debido a la congestión y disfunción gastrointestinal, puede ocurrir pérdida de apetito. La congestión hepática y la disfunción causan dolor en el área del hígado, distensión abdominal y edema de las extremidades inferiores.
El soplo diastólico del período apical es el signo más importante y más común de estenosis mitral. A menudo se limita a la región apical. Los soplos de tono bajo y retumbante en el diastólico medio y tardío no son necesariamente proporcionales al grado de estenosis. Los pacientes de edad avanzada carecen de este soplo, que puede deberse a: 1 personas de edad avanzada debido a fibrosis o calcificación de la válvula mitral, pérdida de flexibilidad y sonido de apertura diastólica precoz, y los soplos diastólicos típicos retumbantes se reducen o desaparecen, 2 válvulas Estenosis severa, engrosamiento y adhesión de la válvula, movilidad reducida, ralentización del flujo sanguíneo a través de la válvula mitral y reducción del volumen sanguíneo, lo que resulta en ruido extremadamente bajo, hipertensión pulmonar 3, ventrículo derecho significativamente agrandado, índice extremadamente en sentido horario, izquierda El desplazamiento posterior izquierdo de la cámara afecta la conducción del soplo de la válvula mitral.4 Cuando la enfermedad de la válvula aórtica se combina con el aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo, la diferencia de presión del ventrículo izquierdo auricular izquierdo se reduce y el soplo diastólico apical se debilita o debilita. Desaparecidos, 5 personas mayores a menudo tienen enfisema para afectar la transmisión del soplo, o el sonido chirriante de la enfermedad pulmonar causada por bronquitis crónica oculto soplo diastólico, 6 personas mayores son propensas a la función cardíaca La fibrilación auricular incompleta o combinada, la arritmia severa, etc. pueden reducir significativamente el soplo original, etc., otros signos tienen área apical, primer hipertiroidismo del sonido cardíaco, sonido de bofetada abierta de la válvula mitral, área de la válvula cardíaca pulmonar, segunda división hiperactiva del sonido cardíaco, generalmente en Los pacientes jóvenes tienen presiones de pulso más bajas, y las personas mayores pueden carecer de este signo debido a la aterosclerosis periférica.
La ecocardiografía puede mostrar la pendiente EF y la amplitud CE de la regurgitación mitral anterior, la onda Q del colgajo anterior mitral y el lóbulo anterior de la válvula mitral se prolongan, y el lóbulo posterior y el lóbulo anterior están en la misma dirección. La ecografía mostró engrosamiento de las valvas, eco mejorado, sin separación de la punta de los lóbulos anterior y posterior durante la diástole, actividad abierta limitada, área valvular significativamente reducida, etc. Compruebe la aurícula izquierda, el agrandamiento ventricular derecho, el segmento de la arteria pulmonar prominente, la sombra del corazón es un cambio en forma de pera, los cambios en el bronquio principal izquierdo debido al agrandamiento de la aurícula izquierda, la congestión pulmonar, la redistribución de la sangre de la vena porta pulmonar y el aumento de la sombra vascular pulmonar La parte inferior se reduce, y algunos pacientes pueden tener líneas Kerley A y B.
2. Regurgitación mitral
La insuficiencia mitral leve en los ancianos a menudo es asintomática. Algunos pacientes pueden ser asintomáticos de por vida y desarrollarse rápidamente hasta que la insuficiencia cardíaca izquierda se produce debido a una ablación incompleta. Los síntomas principales incluyen dificultad para respirar y dificultad para respirar después del agotamiento, e incluso respirar sentado; La disminución de la eyección aórtica causada por la insuficiencia mitral puede causar fatiga y debilidad; la sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo y el aumento del accidente cerebrovascular del ventrículo izquierdo pueden causar palpitaciones; algunos pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda pueden causar dolor en el pecho derecho y molestias al tragar.
El soplo sistólico en la región apical es el signo más importante. El soplo es principalmente sistólico. Es una explosión de alto perfil, conducción subgingival multidireccional y sacro escapular izquierdo. Cuando la unión de la hoja de la válvula o los lóbulos posteriores están involucrados, el ruido puede transmitirse a El borde esternal izquierdo, el tercer espacio intercostal y la segunda área de auscultación de la válvula aórtica, algunos son ruidos ásperos. Cuando las cuerdas o los músculos papilares están involucrados, puede haber murmullos musicales. El volumen del soplo depende del grado de daño de la válvula, el flujo de retorno y el compartimento auriculoventricular. La diferencia de presión entre los otros signos, el primer sonido cardíaco se debilita, el segundo sonido cardíaco en el área de la válvula pulmonar es hipertiroidismo y está presente el tercer ruido cardíaco patológico. El área apical puede tener pulsaciones ascendentes y temblor sistólico completo.
La ecografía bidimensional puede mostrar el engrosamiento de dos valvas. La válvula mitral sistólica no puede cerrarse por completo o tiene múltiples ecos. Se puede ver Doppler color en la aurícula izquierda y la fase sistólica se invierte anormalmente de la válvula mitral. Señal turbulenta, el ECG tiene agrandamiento de la aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda, rendimiento de la tensión, fluoroscopia con aumento de la pulsación ventricular izquierda, aumento del diámetro interno sistólico y diastólico, aurícula izquierda, agrandamiento del ventrículo izquierdo, agrandamiento de la aurícula izquierda en el ventrículo derecho Hay una doble sombra en la sombra, y el agrandamiento ventricular derecho y congestión pulmonar en la etapa tardía.
3. estenosis aórtica
La estenosis aórtica generalmente progresa lentamente, más la función compensatoria auricular izquierda y ventricular izquierda, por lo que los ancianos con estenosis leve pueden ser asintomáticos, la angina puede ser grave cuando la afección es grave y su incidencia aumenta con la edad y la estenosis. La gravedad aumenta y aumenta. Su naturaleza es más difícil de distinguir de la angina de pecho de la enfermedad coronaria, pero puede ocurrir cuando está cansado o en reposo. No está necesariamente relacionado con la actividad física. La razón se debe al aumento del consumo de oxígeno de la hipertrofia cardíaca, ventrículo izquierdo. La tensión sistólica de la pared es demasiado alta y la presión de la válvula aórtica se reduce debido a la perfusión coronaria. Algunas personas de edad avanzada pueden tener síncope repentino y muerte súbita. La razón puede ser que la mayoría de los ancianos tienen aterosclerosis, y la arteria cerebral y la arteria coronaria en sí. Los diferentes grados de endurecimiento y estenosis, más el trabajo de parto para dilatar los vasos sanguíneos circundantes, y el gasto cardíaco no se puede aumentar en consecuencia, causando disfunción circulatoria cardíaca o arritmia severa inducida por isquemia miocárdica, que conduce a un trastorno agudo de la hemodinámica, otros síntomas tienen insuficiencia cardíaca Dificultades laborales causadas por disnea, palpitaciones, etc.
El ruido típico de la estenosis aórtica es el tercer espacio intercostal en el lado derecho del esternón y el tercer borde del esternón. El más común entre los cuatro intercostales es el chorro y la aspereza. El volumen es superior a 3 a 4, y más a menudo se acompaña de temblor. La conducción del cuello, en general, cuanto más obvia es la estenosis, cuanto mayor es la intensidad del soplo, mayor es la duración, la mayoría del soplo romboide, es decir, la intensidad máxima en el soplo sistólico medio, y finalmente el segundo componente de la válvula aórtica con sonido cardíaco antes de los ancianos. El soplo sistólico es a menudo de alto perfil y puede ser más fuerte en la región apical. La razón es que el enfisema de edad avanzada debilita la intensidad del soplo en el fondo del corazón y la rigidez de la válvula, y no hay adherencia. La vibración puede transmitirse a la cavidad ventricular y llegar a la región apical. La estenosis aórtica severa puede causar una segunda división anormal del sonido cardíaco debido a un tiempo de eyección ventricular izquierdo significativo. El tercer sonido cardíaco a menudo refleja la disfunción ventricular izquierda. En general, la presión sistólica periférica y la diferencia de presión del pulso disminuyen, pero los ancianos A menudo acompañado de aterosclerosis aórtica o hipertensión arteriosclerótica, a pesar de la estenosis aórtica moderada, la presión del pulso aún puede ser normal, puede haber un aumento de la presión arterial sistólica.
En el ecocardiograma, la amplitud y la velocidad de la abertura aórtica se reducen, la relación entre el diámetro de apertura de la válvula y el diámetro interno aórtico se reduce, la válvula se puede mejorar por engrosamiento o calcificación, la densidad aumenta y el examen Doppler se puede realizar en la válvula aórtica. Se detectó una turbulencia sistólica o una señal de chorro en la parte superior de la aorta, y la raíz aórtica estaba estenótica e hinchada debido a la rápida inyección séptica. El electrocardiograma mostró desviación del eje izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda. El ventrículo izquierdo se mostró en la radiografía. Aumento, debido a la estenosis aórtica causada principalmente por un aumento de la poscarga del ventrículo izquierdo, a menudo con hipertrofia centrípeta y la cavidad ventricular a menudo sin aumento significativo, por lo que la sombra ventricular izquierda está mayormente levemente agrandada, la etapa tardía puede tener congestión pulmonar y agrandamiento del corazón derecho Señales
4. Insuficiencia valvular aórtica
La insuficiencia aórtica leve a moderada en los ancianos puede no tener síntomas obvios, como un aumento del gasto sanguíneo y una mayor contractilidad cardíaca. Los pacientes pueden tener palpitaciones o molestias en el pecho. Aproximadamente la mitad de los pacientes pueden tener angina a medida que la enfermedad progresa. Debido a las lesiones de las arterias coronarias en los ancianos, y la reducción de la presión diastólica aórtica en este momento, la perfusión coronaria se ve afectada aún más; y el ventrículo izquierdo está en un estado de sobrecarga de capacidad durante mucho tiempo, la contractilidad miocárdica mejora y el consumo de oxígeno miocárdico aumenta, y el suministro de sangre no se completa. Debido a la proporción, los episodios repetidos de angina de pecho en los ancianos sugieren un mal pronóstico. En el caso de disfunción ventricular izquierda, la afección a menudo se deteriora rápidamente y hay disnea paroxística nocturna, tos con espuma rosa, etc., y un pequeño número de pacientes puede tener arritmia fatal repentina. Y ahogamiento.
El principal signo de regurgitación aórtica es un soplo temprano similar al gas o de alto perfil en el diastólico, el tercero en el borde esternal izquierdo, el más común entre los cuatro intercostales, a menudo en el ápice, debido al impacto de la regurgitación aórtica en la válvula mitral. En el lóbulo anterior, puede causar estenosis mitral relativa, mientras se escucha un soplo temprano en la región del ápice, es decir, soplo de Austin-Flint, regurgitación aórtica moderada, aumento del gasto cardíaco ventricular izquierdo y aumento de la velocidad del flujo sanguíneo. Puede producir estenosis aórtica relativa y causar soplo romboideo sistólico en el área de la válvula aórtica.Los signos vasculares periféricos son signos únicos de regurgitación aórtica, que incluyen un aumento en la diferencia de presión del pulso, pulso de agua y sonido de disparo. Cuando la arteria femoral se comprime suavemente con un estetoscopio, se pueden escuchar dobles soplos sistólicos y diastólicos (signo de Duroziez), signos de pulsación capilar y signos de asentimiento.
El ultrasonido se puede ver debajo de la amplitud de apertura de la válvula aórtica y el aumento de la velocidad, pero el retraso de cierre, la velocidad del flujo sanguíneo sistólico aumentó, la hoja de la válvula puede tener un aleteo fino, la válvula coronaria derecha diastólica y la válvula sin corona no se pueden cerrar en una línea y doble línea, La imagen de flujo Doppler en color se realizó en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y / o en el ventrículo izquierdo.Se detectó un flujo sanguíneo de reflujo de color anormal que se originó desde el orificio de la válvula aórtica durante la diástole, y se observó el ventrículo izquierdo mediante fluoroscopia. La amplitud de la aorta aumentó significativamente, el ventrículo izquierdo se extendió hacia la izquierda y las botas se extendieron, la aorta a menudo se ensanchó y el electrocardiograma mostró desviación del eje izquierdo del eje eléctrico e hipertrofia ventricular izquierda. En casos graves, la enfermedad de la válvula aórtica afectaba la unión atrioventricular. Causó la extensión del intervalo PR.
5. Enfermedad valvular combinada
La cardiopatía valvular reumática, si hay dos o más válvulas dañadas al mismo tiempo, llamada enfermedad valvular combinada, no es infrecuente en los ancianos con enfermedad valvular, la más común es la estenosis mitral combinada con regurgitación aórtica Clínicamente, las lesiones valvulares combinadas tienen los síntomas y signos causados por cada válvula. Generalmente son prominentes con válvulas más severamente dañadas e interactúan entre sí. Cuando la estenosis mitral se combina con regurgitación aórtica, la válvula mitral puede dilatarse. El soplo se alivió y el signo vascular periférico de regurgitación aórtica no fue significativo, su efecto sobre la función cardíaca fue generalmente más grave que el de la enfermedad valvular única.
Examinar
Ancianos con cardiopatía reumática
ESR aumentado o normal, anti-estreptolisina "O" (ASO):> 500U factor reumatoide positivo o negativo, proteína C reactiva positiva.
Electrocardiograma
Prolongación de PR, puede haber cambios ST-T, QT normal o arritmia.
2. Ecocardiografía
Cambios anormales visibles.
Diagnóstico
Identificación diagnóstica de pacientes ancianos con cardiopatía reumática
Criterios diagnósticos
El rendimiento de la enfermedad cardíaca reumática en los ancianos a menudo es atípico, y los ancianos a menudo tienen múltiples lesiones, como enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca pulmonar, enfermedad cardíaca hipertensiva, etc., los síntomas y signos de enfermedad cardíaca reumática están cubiertos; muchos Los ancianos tienen un desarrollo lento de cardiopatía reumática, enfermedad relativamente leve, sin antecedentes de fiebre reumática aguda o reumatismo, por lo que a menudo se los pasa por alto. Aunque los métodos de inspección actuales están progresando, no es raro encontrar diagnósticos erróneos y diagnósticos perdidos a través de la clínica y la autopsia. Siempre que la historia clínica y el examen físico cuidadosos, combinados con el examen de laboratorio y el ultrasonido, los rayos X y el rendimiento del cateterismo cardíaco, presten atención para identificar algunas causas no reumáticas de enfermedad valvular, generalmente pueden hacer un diagnóstico correcto.
Diagnóstico diferencial
Estenosis mitral
En pacientes con estenosis mitral que pueden vivir en ancianos, el infarto valvular es relativamente leve, a menudo debido a fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca o embolia, por lo que se debe prestar atención a la aparición de fibrilación auricular y ataque isquémico transitorio en los ancianos. Auscultación en el área de la cúspide, la aparición de hemoptisis debe diferenciarse de la tuberculosis y la bronquiectasia, y en los siguientes casos pueden ocurrir soplos diastólicos en la región apical:
1 La enfermedad cardíaca pulmonar crónica debido a hipertrofia ventricular derecha, agrandamiento, transposición de la cavidad cardíaca, a veces en el área apical se puede escuchar en la región apical de la estenosis tricúspide relativa causada por soplo diastólico.
2 anemia severa, debido a la aceleración de la circulación sanguínea puede causar estenosis relativa de la válvula mitral, soplo diastólico.
3 enfermedad cardíaca valvular reumática y enfermedad valvular mitral espástica del lupus eritematoso sistémico.
4 pericarditis constrictiva, etc., el ritmo de la cardiopatía valvular reumática mejora más después del control de la insuficiencia cardíaca, y el ruido causado por la enfermedad cardíaca pulmonar y la inflamación de la válvula mitral se debilita o desaparece después del control de la insuficiencia cardíaca, según la enfermedad original Las manifestaciones clínicas se pueden identificar con esta enfermedad.
2. Regurgitación mitral
Si la estenosis mitral y la enfermedad de la válvula aórtica se combinan al mismo tiempo, generalmente se considera que son lesiones reumáticas. Las siguientes condiciones deben considerarse para la insuficiencia mitral no reumática en los ancianos:
1 prolapso de la válvula mitral: los ancianos a menudo son secundarios a enfermedad coronaria, infarto de miocardio debido a necrosis isquémica del músculo papilar o rotura del tendón de las cuerdas causada por la pérdida de tracción de las valvas hacia la aurícula, pero también debido a calcificación valvular y cardiomiopatía Causada por la ecocardiografía en modo M, la válvula mitral característica tiene un cambio similar a una hamaca en las etapas media y tardía.
2 disfunción del músculo papilar: cualquier causa de contracción del músculo papilar o cambios en la posición espacial y necrosis, puede conducir a regurgitación mitral, que puede deberse a isquemia del músculo papilar, dilatación del ventrículo izquierdo, atrofia no isquémica del músculo papilar , la miocardiopatía dilatada e hipertrófica y las enfermedades endocárdicas, etc., la causa común de enfermedad coronaria en los ancianos, hay tres tipos: isquemia o necrosis del músculo papilar y su disfunción, la formación axonal ventricular provoca la contracción ventricular Durante el período de movimiento opuesto, la parte correspondiente del músculo papilar tira de la válvula mitral, la fractura del músculo papilar hace que la válvula mitral pierda tracción en la sístole ventricular y gire hacia la aurícula izquierda, de acuerdo con sus correspondientes manifestaciones clínicas y se pueden identificar características ecográficas.
3. estenosis aórtica
La estenosis aórtica más antigua a menudo se asocia con arteriosclerosis y calcificación de la hoja de la válvula.El soplo sistólico de la estenosis aórtica calcificada senil a menudo se encuentra en el vértice del corazón, en lugar de en la base del corazón, y se transmite a la axila inferior en lugar de al cuello. Con la enfermedad de la arteria coronaria y el trastorno de la conducción auriculoventricular, la válvula tiene un depósito de calcio obvio bajo ultrasonido, mientras que la adhesión y la deformación de las valvas son menos comunes.
4. Insuficiencia valvular aórtica
Las personas mayores con hipertensión y aterosclerosis aórtica pueden causar regurgitación aórtica relativa debido a la dilatación del anillo. Estos pacientes a menudo tienen antecedentes de hipertensión, obesidad e hiperlipidemia, y sus soplos son segundas costillas en el lado derecho del esternón. Más obvio, más a lo largo del borde derecho del esternón, sin otras lesiones valvulares, ensanchamiento aórtico debajo de la radiografía, flexión prolongada, sombra de calcificación en el arco y descendente, etc. Causar insuficiencia aórtica e insuficiencia cardíaca, cuando los pacientes con dolor torácico o dolor de espalda escucharon por primera vez el soplo diastólico de la válvula aórtica, deben prestar atención a la posibilidad de aneurisma de disección aórtica, ecografía oportuna y examen de rayos X para identificar .
