Atresia biliar congénita en recién nacidos
Introducción
Introducción a la atresia biliar congénita en neonatos La atresia biliar congénita (atresia biliar congénita) es una de las principales causas de ictericia obstructiva en el período neonatal. No es infrecuente. La tasa de incidencia es mayor en Japón y China que en Europa y América. La causa aún no está clara. Los síntomas clínicos de esta enfermedad (ictericia, heces grises) son a menudo Desde 1 semana hasta varias semanas después del nacimiento, algunos niños tienen un color normal después del nacimiento, hasta que la luna llena se blanquea gradualmente, por lo tanto, se considera que la atresia biliar se forma después del nacimiento, no una enfermedad congénita. Conocimiento basico La proporción de la enfermedad: la tasa de incidencia de los recién nacidos es de 0.05% Personas susceptibles: niños Modo de infección: no infeccioso Complicaciones: cirrosis, sangrado gastrointestinal, anemia.
Patógeno
Atresia biliar congénita neonatal
(1) Causas de la enfermedad
La causa de la atresia biliar es más complicada, y aún no está muy clara: hay displasia biliar congénita, infección viral, flujo anormal del conducto pancreaticobiliar y trastorno del metabolismo de los ácidos biliares.
1. Displasia congénita: esta enfermedad se consideraba anteriormente una displasia biliar congénita. Sin embargo, en los últimos años, los estudios patológicos y clínicos han concluido que esta teoría no es completamente confiable. Malformaciones congénitas clínicamente comunes, como atresia anal, atresia intestinal. , atresia esofágica, etc., a menudo acompañada de otras malformaciones, y la atresia biliar rara vez se acompaña de malformaciones; en la autopsia fetal, no se ha encontrado atresia biliar, los síntomas clínicos de esta enfermedad a veces comienzan a aparecer varias semanas después del nacimiento, o Después de que la ictericia fisiológica disminuyó, se reprodujo la ictericia. Cuando se realizó la atresia biliar, se exploró la parte hiliaria. Incluso en el llamado "tipo inoperable", se observaron pequeños restos del tracto biliar en forma de tallo y se observó la luz del conducto biliar en la sección del tejido. El epitelio biliar, el pigmento biliar residual y la infiltración de células inflamatorias, etc., indican además que la atresia biliar no es una malformación congénita, sino una enfermedad que ocurre antes y después del nacimiento.
2. Factores infecciosos: algunas personas han propuesto que la atresia biliar, la hepatitis neonatal y el quiste de colédoco sean causados por una infección viral, que pertenece a la misma lesión, pero las lesiones son diferentes. Después del hígado y la infección biliar, el hígado es de células gigantes, epitelio de las vías biliares. El daño, que resulta en la obstrucción de la luz, la formación de atresia biliar o quiste de colédoco, la inflamación también puede ser causada por fibrosis de la vía biliar y oclusión progresiva de la vía biliar, hay más informes de infección por citomegalovirus y atresia biliar, quiste de colédoco La incidencia está estrechamente relacionada.
3. Anomalía en la confluencia del conducto pancreático congénito y del conducto biliar: la anomalía en la confluencia del conducto pancreático y del conducto biliar se refiere a la malformación congénita en la cual el conducto pancreático y el conducto biliar no se encuentran en la pared duodenal durante el período embrionario, y no es solo un quiste colédoco congénito, También se ha informado que los cálculos de los conductos biliares, los cálculos pancreáticos, la pancreatitis, el cáncer del tracto biliar y una de las causas importantes del cáncer de páncreas causan obstrucción biliar anormal.
(dos) patogénesis
Se divide en dos tipos: tipo intrahepático y tipo extrahepático. El primero tiene pocos casos y no se ha informado en China. El tipo extrahepático se divide en 6 tipos. Los tipos I, II y III generalmente se denominan "no satisfactorios", o el efecto quirúrgico no es Tipo ideal, que representa del 80% al 90%, el tratamiento es deficiente, el pronóstico es muy pobre; y IV, V, VI se llama tipo anastomótico, representa del 10% al 20%, la atresia biliar tipo 6, I y II se consideran desarrollo biliar Deficiente, la inflamación daña el epitelio del conducto biliar, los cambios fibróticos, la luz se estrecha gradualmente, pero no se bloquea por completo, como las lesiones mejoran gradualmente, existe la posibilidad de recuperación, si la inflamación continúa desarrollándose, todo el tracto biliar está completamente bloqueado, el tercer tipo es verdadero La atresia biliar, el tracto biliar externo se ve gravemente afectado, el epitelio está completamente dañado y todas las estructuras son fibróticas. Debido a que el conducto biliar desaparece por completo, no hay cavidad con una cavidad en el hígado, el ligamento duodenal y el hilio hepático. Se puede ver una pequeña cantidad de tejido mucoso y no se puede realizar la anastomosis. Los tipos IV, V y VI son interrupciones del tracto biliar, es decir, el tracto biliar extrahepático finalmente se cierra ciegamente y la bilis se conecta al hígado en el bolsillo ciego, por lo que se puede realizar una operación de anastomosis. El hígado de los niños es bilis. Cirrosis sexual, hiperplasia del conducto biliar intrahepático, conducto biliar severo en el tubo, a veces estallido del conducto biliar pequeño, inundación de la bilis en pedazos, las células hepáticas y los conductos biliares capilares también son severamente colestáticos, los hepatocitos pueden tener cambios de células gigantes, fibras de la vena porta Química
Prevención
Prevención de atresia biliar congénita neonatal
En la actualidad, la causa aún no está clara, no existen medidas preventivas precisas, y las medidas preventivas deben llevarse a cabo desde el embarazo hasta el embarazo:
El examen médico prematrimonial desempeña un papel activo en la prevención de defectos congénitos.El tamaño del efecto depende de los elementos y el contenido del examen, incluido el examen serológico (como el virus de la hepatitis B, treponema pallidum, VIH) y el examen del sistema reproductivo (como la detección de inflamación cervical). Los exámenes médicos generales (como la presión arterial, el electrocardiograma) y las preguntas sobre los antecedentes familiares de la enfermedad, el historial médico personal, etc., hacen un buen trabajo en el asesoramiento sobre enfermedades genéticas.
Las mujeres embarazadas deben evitar los factores dañinos en la medida de lo posible, incluso lejos del humo, el alcohol, las drogas, la radiación, los pesticidas, el ruido, los gases nocivos volátiles, los metales pesados tóxicos y nocivos, etc. Examen de ultrasonido regular, detección serológica, etc., si es necesario, un examen cromosómico.
Una vez que se produce un resultado anormal, es necesario determinar si se debe interrumpir el embarazo; la seguridad del feto en el útero; si hay secuelas después del nacimiento, si se puede tratar, cómo pronosticar, etc., y tomar medidas prácticas para el diagnóstico y el tratamiento.
Complicación
Complicaciones de atresia biliar congénita neonatal Complicaciones, cirrosis, sangrado gastrointestinal, anemia.
Puede complicarse por cirrosis, hipertensión portal, sangrado gastrointestinal, coma hepático, sepsis, etc., a niños con trastornos del crecimiento, deficiencias nutricionales, anemia, etc.
Síntoma
Síntomas de atresia biliar congénita neonatal Síntomas comunes Astragalo bilirrubina aumento de la atresia biliar heces de color blanco grisáceo agrandamiento del hígado urinario té de color amarillo como la piel equimosis hipertensión portal móvil con voz ascitis de alta presión
1. Astrágalo: el astrágalo es el primer síntoma. Por lo general, comienza a aparecer gradualmente 1 a 2 semanas después del nacimiento. Algunos casos no comenzarán hasta 3 a 4 semanas, pero hay casos de ictericia en la primera semana. Después de la aparición de ictericia, generalmente No se desvanece y se profundiza, la piel se vuelve de color amarillo dorado o incluso marrón, la membrana mucosa, la esclerótica también es significativamente amarilla, e incluso las lágrimas y la saliva son amarillas.
2. Cambios en el color fecal: la mayoría de los niños en los primeros días después del nacimiento no tienen un rendimiento anormal, el color de las heces es normal y las heces se vuelven amarillentas en el mismo período de ictericia, gradualmente se vuelven de color blanco amarillento o se vuelven grises como arcilla, pero en el curso de la enfermedad. En progreso, a veces se puede cambiar a amarillo-blanco. Se informa que el 15% de los niños con atresia biliar tienen heces blancas 1 mes después del nacimiento, y en la etapa tardía, debido a la mayor concentración de pigmento biliar en la sangre y otros órganos, una pequeña cantidad de pigmento biliar puede Después de que la glándula intestinal se descarga en el intestino, algunas heces son de color amarillo pálido.
3. Cambio de color de la orina: el color de la orina se vuelve más oscuro con el aumento de la ictericia, como el té negro, y el pañal se tiñe de amarillo.
4. Picazón en la piel: la piel puede tener arañazos debido a la picazón.
5. Agrandamiento del hígado: abultamiento del abdomen abdominal, el agrandamiento del hígado es significativo, puede ser 1 a 2 veces más grande de lo normal, especialmente el lóbulo derecho del hígado, el borde inferior puede exceder el cordón umbilical para llegar a la axila derecha, cuanto más largo sea el curso de la enfermedad (4 a 5 meses) O más largo, el hígado es más grande, el margen es muy claro, el hígado es duro en el momento de la percusión, el bazo está hinchado en casi todos los casos, el borde es de varios centímetros al costo del margen costal, la vena de la pared abdominal está expuesta, casos muy avanzados, cavidad abdominal Puede haber una cierta cantidad de ascitis en el cuerpo, por lo que la percusión tiene una opacidad móvil.
6. Condiciones sistémicas: el desarrollo nutricional de los niños enfermos generalmente no cambia mucho en 3 a 4 meses La buena leche, sin náuseas, vómitos y otros síntomas gastrointestinales, la longitud corporal, el peso y el bebé normal no son diferentes, ocasionalmente niños con fatiga mental. Los movimientos y las reacciones se retrasan ligeramente en comparación con los bebés sanos; aquellos con un curso de 5 a 6 meses pueden tener una buena apariencia, pero el desarrollo físico ha comenzado a disminuir y los espíritus se están marchitando. Algunos casos se han demostrado debido a la disminución de la protrombina sérica. Tendencia al sangrado, equimosis cutánea, hemorragia nasal, etc., se pueden manifestar todo tipo de deficiencia de vitaminas liposolubles; cuando la vitamina A es deficiente, ocurre en enfermedades oculares y cambios en la queratina epitelial en otras partes del cuerpo; la deficiencia de vitamina D puede estar asociada con raquitismo u otros Las secuelas, la mayoría de los niños con atresia biliar tienen alrededor de 1 año de edad y mueren debido a cirrosis, hipertensión portal y coma hepático.
Examinar
Atresia biliar congénita neonatal
1. Determinación de la bilirrubina sérica: la bilirrubina sérica aumentó, especialmente la bilirrubina directa aumentó significativamente, la bilirrubina sérica alcanzó 85 ~ 340 mol / L (5 ~ 20 m / dl), la observación dinámica puede continuar aumentando.
2. Determinación de la función hepática: la prueba de turbidez con sulfato de zinc (ZnTT) y la prueba de turbidez con timol (TTT) fueron positivas durante 3 meses después del nacimiento, y la prueba de floculación de cefalina fue posterior a ZnTT y TTT. La mayoría de ALT y AST mostraron elevación leve o moderada, raramente superior a 500U. La lactato deshidrogenasa y la leucina aminopurina fueron en su mayoría normales o ligeramente elevadas. La fosfatasa alcalina nació después de 3 meses. Los casos están elevados, generalmente por encima de 20U (Golden), y más de 40U (Gold) es diagnóstico, y aumenta con el aumento de la edad.
3. Bilirrubina urinaria, medida original biliar urinaria: reacción negativa de bilirrubina urinaria fecal y bilirrubina fecal, la orina no contiene bilirrubina urinaria y bilirrubina, la última parte de la bilirrubina sérica puede penetrar en la luz intestinal a través de la pared intestinal Y produce una pequeña cantidad de bilis urinaria y biliar fecal, oxidada a bilirrubina urinaria y bilirrubina.
4. Ensayo de 5-nucleotidasa en suero: la actividad de 5-nucleotidasa aumentó significativamente, la atresia biliar fue mayor que el límite superior de 15U normal, 33.33% fue mayor que 50U, y la hepatitis neonatal fue menor que 50U Este resultado es consistente con los cambios histopatológicos, es decir, la atresia biliar es grave y existe una diferencia significativa entre esta y la hepatitis neonatal. La 5-nucleotidasa se puede determinar para ayudar al diagnóstico precoz de la atresia biliar.
5. Determinación del ácido biliar sérico: el ácido biliar sérico aumenta significativamente en niños con atresia biliar, y la observación dinámica es útil para el diagnóstico diferencial de la hepatitis neonatal.
6. Determinación de la alfafetoproteína sérica (AFP): la AFP es producida por el hígado fetal normal. Desaparece naturalmente después de 1 mes de nacimiento. La atresia biliar es principalmente hiperplasia epitelial del conducto biliar, sin proliferación de hepatocitos, sin síntesis de AFP, prueba cualitativa negativa, incluso Positivo, el valor promedio es muy bajo, la proliferación de hepatocitos en la hepatitis neonatal, la síntesis de AFP aumentó, la AFP en sangre aumentó, por radioinmunoensayo, la determinación cuantitativa continua, el pico mayor de 4 mg / dl puede diagnosticarse como hepatitis neonatal.
7. Prueba de lipoproteína de baja densidad (LP-x) en plasma: LP-x es una lipoproteína normal de baja gravedad específica en el suero de pacientes con ictericia obstructiva.En la atresia biliar, la bilis se estanca en el hígado y el suero LP-x es obvio. Aumentar
8. Prueba de enzimas hemolíticas de peróxido de hidrógeno en glóbulos rojos: deficiencia de vitamina E soluble en grasa en la obstrucción biliar, falta de vitamina E en la membrana eritrocitaria, pérdida de oxidación de vitamina E, no puede prevenir la hemólisis inducida por H2O2, si la tasa de hemólisis aumenta, prueba indirectamente la vitamina Deficiencia de E, que indica el grado de obstrucción, hemólisis normal del bebé <20%, si la hemólisis es superior al 80%, es positiva.
9. Determinación de la bilirrubina en el líquido de drenaje duodenal: el principio de este método es que la bilis no puede ingresar al tracto digestivo en niños con atresia biliar, el jugo duodenal no contiene pigmento biliar y se utiliza drenaje duodenal neonatal con cabeza de metal. Tubo, a través de la cavidad nasal (o cavidad oral) insertada en el estómago, jugo gástrico agotado, colocado en la posición lateral derecha, la cadera está ligeramente acolchada, se infunde con 20 ml de agua para estimular el peristaltismo gástrico, continuar intubándose debajo de la pantalla de rayos X, hacer metal La cabeza ingresa al segundo segmento del duodeno y se extrae el jugo duodenal. Después de que se agota el primer tubo (la bilis se llena en el tubo de ensayo), se inyecta sulfato de magnesio al 33% del tubo de drenaje en 2 a 5 ml / kg, y luego se extrae 10 cada 15 minutos. El jugo duodenal se llenó en tubos "A", "B", "C", valor de pH, glóbulos blancos y bilirrubina, y Li Suisheng informó 19 casos de jugo duodenal sin bilirrubina. 18 casos fueron diagnosticados como La atresia biliar, 11 casos de jugo duodenal que contiene bilirrubina fueron diagnosticados como atresia biliar, 2 casos de ictericia severa, y la bilirrubina sérica es demasiado alta, desde la pared intestinal hacia la luz intestinal, este método puede ser Una tasa de diagnóstico del 90% es útil para el diagnóstico precoz de la atresia biliar.
10. Ultrasonido de tipo B: más de lo que no se puede explorar el tracto biliar extrahepático, la vesícula biliar no es obvia o se reduce significativamente, la observación dinámica de los cambios antes y después de la alimentación de la vesícula biliar es más útil para el diagnóstico.
11. Examen dinámico hepatobiliar
(1) Prueba de excreción de rosa roja marcada con 131I: más del 90% de la atresia biliar La excreción de 131I con heces es inferior al 5%, y la hepatitis neonatal está casi por encima del 10%.
(2) Imágenes hepatobiliares de 99mTc: hubo informes de 26 casos de atresia biliar en 24 casos de examen hepatobiliar, todo el tracto biliar extrahepático y el tracto intestinal no tenían 99mTc radioactivo, diagnosticado como atresia biliar, ningún caso de diagnóstico perdido.
12. Examen de punción hepática La biopsia hepática percutánea debido a la mejora de la aguja de punción y la tecnología de operación, pocas complicaciones como sangrado y fuga de bilis, pueden diagnosticar eficazmente la enfermedad, la tasa de diagnóstico es del 60% al 92%.
13. Colangiografía transhepática percutánea (FTC): el examen de PTC no se ve afectado por el grado de ictericia y drenaje biliar extrahepático. La angiografía exitosa puede mostrar claramente imágenes intrahepáticas y extrabiliares completas, así como neonatos y lactantes. Las características anatómicas del conducto biliar, la tasa de éxito de PTC es menor que la de los niños mayores.
(1) El propósito del examen PTC antes de la cirugía: El propósito del examen PTC antes de la atresia biliar es:
1 Identificación de hepatitis neonatal y atresia biliar.
2 entienden la estructura del conducto biliar intrahepático.
3 determinan el tipo de atresia biliar.
4 para proporcionar una base para la elección de métodos quirúrgicos.
(2) El propósito de hacer PTC después de la cirugía: El propósito de hacer PTC después de la cirugía es:
1 Sepa si la anastomosis es estrecha o no.
2 Pronóstico estimado.
3 opciones de reoperación.
La PTC es más segura y fácil de operar, pero sigue siendo traumática y puede complicarse por peritonitis por fuga biliar, hemorragia intraabdominal, fiebre alta y neumotórax. Se informa que la incidencia de las dos primeras complicaciones es del 1% al 2%, lo que debería ser estricto. Domina las indicaciones.
14. Laparoscopía: después de un neumoperitoneo artificial bajo anestesia, se inserta un laparoscopio a través de una pequeña incisión en la pared abdominal para observar los órganos y tejidos abdominales. Al examinar la parte superior del abdomen, se debe colocar el tubo del estómago para absorber el contenido del estómago y la identificación laparoscópica del recién nacido La hepatitis y la atresia biliar tienen cierta importancia. Se puede observar el color, el tamaño y la estructura morfológica del hígado. Si no se encuentra la vesícula biliar o la vesícula biliar, se puede diagnosticar como atresia biliar. Si no se ha visto la vesícula biliar, se puede usar una aguja fina para la colangiografía. Alternativamente, se puede insertar una aguja fina o un tubo de plástico delgado en la cavidad de la vesícula biliar a través del hígado de la pared abdominal y el lecho de la vesícula biliar para observar el tracto biliar.Si la angiografía muestra que el conducto biliar extrahepático está abierto y el agente de contraste se inyecta en el duodeno, se puede excluir el hígado. La atresia biliar externa, la biopsia hepática también se puede tomar bajo laparoscopia.
15. Conducto pancreático retrógrado mediante endoscopia de fibra óptica, colangiografía (CPRE) Esta prueba no solo puede diagnosticar atresia biliar, displasia biliar y hepatitis neonatal (es decir, la atresia biliar debe considerarse en pacientes con displasia del tracto biliar). Puede mostrar la forma y el movimiento del conducto pancreático y proporcionar características de imagen para la presencia o ausencia de confluencia del conducto pancreático y del conducto biliar.
Diagnóstico
Diagnóstico y diagnóstico de atresia biliar congénita en neonatos
Diagnóstico
Los principales síntomas de la atresia biliar son ictericia persistente, heces de color blanco grisáceo, ictericia, aumento abdominal, hepatoesplenomegalia, bilirrubina sérica elevada, bilirrubina total, bilirrubina directa, fosfatasa alcalina elevada, luz ALT Mayor grado, bilirrubina urinaria positiva, bilirrubina fecal negativa, según el diagnóstico que se puede hacer, el examen abdominal con ultrasonido en modo B, el examen dinámico del núcleo del hígado y el examen de bilirrubina en el líquido duodenal, pueden determinar el tipo patológico de atresia biliar Muestra la forma y la función del tracto biliar y se diferencia de la hepatitis.
Diagnóstico diferencial
1. Hepatitis neonatal: la identificación de esta enfermedad y la hepatitis neonatal es la más difícil. Alrededor del 20% de la hepatitis neonatal en el proceso de desarrollo de la enfermedad, obstrucción biliar completa, ictericia obstructiva, además de ictericia, también puede ser Hay orina profunda, heces blancas grisáceas y parece atresia biliar. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes tienen conductos biliares extrahepáticos normales, rara vez esplenomegalia. El 80% de ellos pueden curarse con tratamiento general. La mayoría de los recién nacidos tienen hepatitis durante 4 a 5 meses. Después de que el derrame biliar se excreta, la ictericia disminuye gradualmente, por lo que una observación clínica a largo plazo puede hacer un diagnóstico diferencial, pero la atresia biliar dentro de los 2 meses posteriores al nacimiento, si puede recibir una cirugía de reconstrucción biliar, generalmente puede obtener una buena bilis. El efecto de drenaje, y después de más de 2 meses de cirugía, la cirrosis biliar a menudo causó daño hepático irreversible, aunque el tracto biliar puede reconstruirse, pero el pronóstico es malo, los principales puntos de identificación clínica de atresia biliar y hepatitis neonatal:
(1) Sexo: hay más niños varones que mujeres y más atresia biliar que los niños varones.
(2) Astrágalo: la hepatitis es generalmente leve, la ictericia tiene cambios fluctuantes, la ictericia con atresia biliar se agrava persistentemente y no hay un período intermitente.
(3) Heces: la hepatitis es heces blandas amarillas y la atresia biliar ocurre antes en la arcilla blanca y dura mucho tiempo.
(4) Signos: la hepatitis no es tan grande como la atresia biliar. El hígado de la atresia biliar suele estar a más de 4 cm por debajo de la costilla. Es resistente y tiene un borde opaco, a menudo acompañado de esplenomegalia.
(5) Curso de la enfermedad: en la primera mitad de la vida, la hepatitis neonatal puede mejorar y sanar gradualmente, mientras que la atresia biliar tiene menos de un año de supervivencia.
2. Hemólisis neonatal: la principal causa en China es la incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO, pero la incompatibilidad del grupo sanguíneo Rh es rara. La manifestación temprana de esta enfermedad es similar a la atresia biliar, con ictericia, hepatoesplenomegalia, etc., pero se caracteriza por el nacimiento, el bebé La piel es de color amarillo dorado, con anemia significativa, relajación de la tensión muscular y síntomas del sistema nervioso. La ictericia nuclear puede poner en peligro la vida. La imagen de sangre periférica se examina con una gran cantidad de glóbulos rojos nucleados. A medida que el niño enfermo crece, la imagen de la sangre se vuelve más normal o vuelve a la normalidad después de la transfusión. La ictericia se reduce gradualmente y el color de las heces es normal.
3. Ictericia de la leche materna: en general, la ictericia obviamente se agrava de 4 a 7 días después del nacimiento, la ictericia se reduce gradualmente en 2 a 3 semanas y el nivel bajo se mantiene durante 3 a 12 semanas. Después de dejar de amamantar durante 2 a 4 días, la hiperbilirrubinemia disminuye rápidamente. Después de 6 a 9 días después de la finalización de la lactancia materna, la ictericia desapareció y la enfermedad está clínicamente libre de hepatoesplenomegalia y heces blancas grisáceas.
4. Dilatación congénita del coledocal: esta enfermedad también puede ocurrir en el período neonatal de ictericia, en su mayoría de tipo quiste, a menudo con distensión abdominal o masa abdominal superior para el tratamiento, la ecografía en modo B puede mostrar dilatación quística del conducto biliar común, cuando el quiste es pequeño No es fácil ser oportuno y clínicamente mal diagnosticado como atresia biliar.
5. Agrandamiento de los ganglios linfáticos en el extremo inferior del conducto biliar común y la ictericia causada por la obstrucción del intestino superior: la masa cerca del conducto biliar extrahepático o el agrandamiento de los ganglios linfáticos en el extremo inferior del conducto biliar común puede inhibir el tracto biliar y la ictericia obstructiva. En estos casos, el conducto biliar común y la vesícula biliar. Todos tienen expansión leve, pueden confirmarse mediante ecografía en modo B, además, atresia duodenal congénita, páncreas anular y estenosis pilórica hipertrófica congénita y otros casos también pueden complicarse por ictericia, tales enfermedades además de ictericia, clínicamente No es difícil identificar el desempeño de la enfermedad primaria.
Además de la ictericia mencionada anteriormente, también debe diferenciarse de la ictericia causada por ictericia infecciosa y metabolismo enzimático anormal.
