Acidosi lattica diabetica nell'anziano
Introduzione
Introduzione all'avvelenamento da acido lattico negli anziani L'acidosi causata da elevati livelli di lattato nel sangue per vari motivi è chiamata acidosi lattica. L'acidosi lattica di ricerca sanitaria che si verifica sulla base del diabete si chiama acidosi lattica diabetica. Epidemiologia: circa il 10% -15% delle persone con chetoacidosi sviluppa diabete con acidosi lattica. I pazienti con coma diabetico non chetotico iperosmolare presentano circa il 50% di entrambe le acidosi lattiche. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,005% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: shock di ipotensione
Patogeno
La causa dell'acidosi lattica del diabete negli anziani
Scarso controllo del diabete
A causa della terapia dietetica, della terapia fisica e del trattamento farmacologico non sono appropriati, il controllo del diabete è scarso, i pazienti possono presentare elevati livelli di zucchero nel sangue, disidratazione e disossidazione del piruvato e difetti del metabolismo dell'acido lattico, portando ad un elevato lattato nel sangue.
Prendi una grande quantità di fenformina
In particolare, la fenformina (ipoglicemizzante) può aumentare la glicolisi anaerobica, inibire l'assorbimento del fegato e dell'acido lattico muscolare e inibire la gluconeogenesi, quindi ha l'effetto di causare acidosi lattica, selezione impropria in casi, come l'età avanzata, combinata con fegato cardiopolmonare I pazienti diabetici con malattia renale possono avere acidosi lattica se usano fenformina (ipoglicemizzante) a dosi elevate.
Altre complicanze acute diabetiche
Come l'infezione, la chetoacidosi e il coma diabetico non chetotico iperosmolare e altre malattie acute, possono anche essere chiamati la causa dell'acidosi lattica diabetica.
Altre importanti malattie degli organi
Come accidenti cerebrovascolari, infarto del miocardio, malattie respiratorie, ecc. Possono causare o aggravare una scarsa perfusione del sangue nei tessuti e negli organi, con conseguente ipossiemia e acidosi lattica. Come l'abuso di alcol, avvelenamento da monossido di carbonio, acido salicilico, catecolamine, sovradosaggio di lattosio possono anche indurre acidosi lattica.
patogenesi
L'acido lattico è il prodotto finale della glicolisi anaerobica del glucosio, che è ridotta del piruvato e ha un peso molecolare di 90. I siti di produzione di acido lattico nel corpo sono principalmente muscoli scheletrici, cervello, globuli rossi e pelle. Le parti principali del metabolismo dell'acido lattico sono fegato e reni. In circostanze speciali, i muscoli possono anche essere un luogo per il metabolismo dell'acido lattico.
In circostanze normali, l'acido lattico prodotto durante il metabolismo del corpo viene principalmente ossidato nel fegato o convertito in glicogeno per la conservazione. Una piccola quantità di acido lattico viene escreta dall'urina dai reni. La normale concentrazione di lattato è 0,5-1,6 mmol / L (5 ~ 15mg / dl), non più di 1,8mmol / L, la soglia normale del lattato renale è 7,7mmol / L.
La glicolisi anaerobica dello zucchero è la più antica forma di metabolismo dello zucchero che gli organismi hanno conservato durante l'evoluzione a lungo termine. Anche negli esseri umani altamente evoluti, è ancora una delle vie metaboliche importanti.1 1 mol di glucosio può produrre 2 mol di acido lattico e 2 mol di ATP mediante glicolisi. Il principale significato fisiologico è garantire che il corpo possa effettivamente ottenere energia in condizioni anaerobiche o ipossiche ed è anche un modo importante per il corpo di generare energia per soddisfare le esigenze fisiologiche sotto stress. Alcune cellule di tessuto come globuli rossi, cornea, cristallo, retina , testicolo, midollo renale, ecc., si basano anche sulla glicolisi per ottenere energia anche quando aerobica, ma quando l'apporto di ossigeno non può soddisfare pienamente le esigenze metaboliche, qualsiasi tessuto nel corpo può produrre acido lattico.
Innanzitutto, 2 mol di piruvato e 2 mol di ATP sono prodotti dalla via comune di glicolisi e ossidazione aerobica nel citoplasma. Quando l'apporto di ossigeno è sufficiente, la via principale del piruvato viene trasportata dallo specifico trasportatore di piruvato sulla membrana mitocondriale interna. I mitocondri, che sono catalizzati dal complesso piruvato deidrogenasi sulla membrana mitocondriale, si ossidano ulteriormente per formare acetil-coenzima, che viene completamente ossidato a CO2 attraverso il ciclo tri-acido e produce 36 moli di ATP, che possono essere divisi prima che il piruvato entri nei mitocondri. È acido lattico e l'acido lattico è il prodotto finale della via metabolica della glicolisi. Può essere ulteriormente metabolizzato solo dopo essere stato convertito in acido piruvico per reazione inversa. In condizioni fisiologiche, l'acido piruvico e l'acido lattico sono in uno stato di equilibrio dinamico dinamico, e quindi di NAD / NADH Il rapporto determina che l'aumento relativo di NADH in assenza di O2 è benefico per la formazione di acido lattico.La divisione del piruvato è acido lattico, che impedisce il metabolismo ossidativo nei mitocondri, in modo che 1 mol di glucosio possa produrre solo 2 mol di ATP, invece del metabolismo aerobico. Il 36 mol di ATP produce anche protoni da 2 mol durante il processo di glicolisi.
L'aumento della produzione di acido lattico non si limita allo stato patologico. L'esercizio fisico può aumentare la formazione di acido lattico muscolare, che è la causa del dolore muscolare causato da un esercizio eccessivo. Al termine dell'esercizio, l'acido lattico extra viene metabolizzato dalla conversione in piruvato, che viene consumato nel processo. Protoni aggiuntivi e produzione di bicarbonato, in modo che la possibile acidosi possa essere corretta spontaneamente, l'abuso di alcol può aumentare la produzione di acido lattico, ma l'alcolismo stesso non è sufficiente per causare grave acidosi lattica, a meno che non sia accompagnato da diabete scarsamente controllato, In caso di ipovolemia significativa o malattia epatica avanzata, l'acidosi lattica può essere piuttosto grave.
Negli adulti sani, il tasso di produzione di acido lattico è in media 0,8 mmol (kg) o 1150 mmol / die in persone normali da 60 kg. L'acido lattico prodotto dall'organismo deve essere metabolizzato allo stesso ritmo per non accumularsi nel corpo. Molti tessuti possono partecipare al metabolismo dell'acido lattico. Tra questi, fegato e reni hanno la più alta capacità metabolica e il metabolismo dell'acido lattico diminuisce quando il fegato e i reni sono insufficienti, il che può causare l'accumulo di acido lattico nel corpo, portando all'acidosi lattica.Molti fattori che causano un'eccessiva produzione di acido lattico sono insufficienti a formare acido lattico quando la funzionalità epatica e renale è normale. L'avvelenamento e, in caso di disfunzione epatica e renale, l'acidosi lattica è molto semplice, quindi anche nei pazienti con disfunzione epatica e renale lieve, i farmaci biguanide sono controindicati.
Nella grave acidosi lattica, la contrattilità miocardica e la tensione arteriolare sono indebolite, spesso accompagnate da ipotensione o persino shock, che a loro volta causano deficit di perfusione tissutale, aggravano l'acidosi lattica e formano un circolo vizioso, uno studio clinico multicentrico (totale 255 Ad esempio, il tasso di sopravvivenza dell'acidosi lattica non è solo correlato alla concentrazione di acido lattico nel sangue e al valore del pH, ma è anche significativamente correlato alla pressione arteriosa sistolica. Prima del trattamento, la pressione sistolica <12,0 kPa (90 mmHg), il tasso di sopravvivenza a 72 h è solo del 12,5%; Per i pazienti con una pressione> 12,0 kPa (90 mmHg), il tasso di sopravvivenza a 72 ore era del 55%. L'insufficienza multipla di organi era un'altra conseguenza grave e causa di morte nell'acidosi lattica.In questo gruppo di pazienti, circa la metà dei pazienti si è verificata all'inizio dell'ammissione (o più di 4). Il sistema di insufficienza multipla di organi, insufficienza multipla di organi prima della morte, risultato quasi inevitabile.
Il tasso di mortalità per acidosi lattica causato da cause diverse non è lo stesso: la prognosi dello shock è la peggiore, mentre la causa della biguanide è relativamente buona, mentre il tasso di mortalità per acidosi lattica causata dalla metformina è del 50%.
Prevenzione
Le persone anziane con diabete avvelenamento da acido lattico
Con lo sviluppo dello sviluppo economico e l'urbanizzazione, il diabete e le complicanze sono diventati un grave problema che ha gravemente messo a repentaglio la salute delle persone: il tasso di pazienti diabetici è più che triplicato in Cina negli ultimi 20 anni e si prevede che entro il 2020 la popolazione totale della Cina aumenterà fino al 2020. 1,5 miliardi di sessantenni raggiungeranno oltre 200 milioni e l'impatto del diabete sulla salute del popolo cinese diventerà sempre più grave, sebbene il diabete non sia la principale causa di morte in Cina, mette in serio pericolo la salute umana e le complicazioni della vita. Ha un impatto significativo sulla vita dei cinesi e si è moltiplicato, soprattutto nelle città, nel gruppo di anziani, tuttavia, a causa della complessità dell'eziologia e della patogenesi del diabete, non possiamo sperare che il trattamento del diabete si verifichi in un breve periodo di tempo. I cambiamenti fondamentali, pertanto, devono comprendere l'impatto del diabete e le sue complicanze sulla salute cinese e adottare adeguate misure preventive per ridurre l'incidenza del diabete e delle sue complicanze, al fine di garantire a molte persone una vita e un lavoro sani, Pertanto, in base allo stato attuale della prevenzione e del controllo del diabete in Cina, i seguenti compiti di base dovrebbero essere rafforzati con forza.
1. Condurre pubblicità ed educazione sul diabete
In primo luogo, migliorare la consapevolezza della prevenzione e del trattamento del diabete tra tutto il personale medico clinico, compresi i professionisti del diabete, migliorare il trattamento del diabete, prevenire l'insorgenza e lo sviluppo di complicanze e, in secondo luogo, rafforzare l'educazione del diabete e dei loro parenti e amici sulla conoscenza del diabete e migliorare il diabete. La capacità del paziente di auto-monitorare e curare, ancora una volta, aumenta la consapevolezza e l'attenzione del diabete in tutta la società, rafforza l'educazione del diabete, aiuta e rafforza l'attenzione della società e il suo sostegno al diabete.
2. Effettuare ampiamente la prevenzione e il trattamento a tre livelli del diabete attraverso la prevenzione e il trattamento della comunità
Prevenzione primaria: è una prevenzione non selettiva per l'intera popolazione, con l'obiettivo di ridurre l'incidenza del diabete.Le misure principali sono di cambiare i fattori e gli stili di vita ambientali, come l'apporto energetico adeguato, evitare l'obesità e incoraggiare di più Attività fisica, ecc., L'attuazione di questa misura richiede generalmente che il governo e il dipartimento sanitario attribuiscano grande importanza ad essa, come politica nazionale, usando i media per svolgere in modo completo e completo l'educazione sociale, la prevenzione di primo livello del diabete di tipo 1, alcuni studiosi raccomandano il compagno Gli anticorpi delle cellule delle isole e / o i parenti di primo grado positivi agli anticorpi decarbossilasi glutammato del diabete di tipo 1 sono trattati con intervento immunologico per prevenire o ritardare il diabete di tipo 1.
Prevenzione e trattamento secondari: gruppi ad alto rischio di diabete di tipo 2 (inclusa principalmente storia familiare di diabete di tipo 2, ipertensione, iperlipidemia, obesità o sovrappeso e donne con diabete gestazionale di età superiore ai 40 anni), nonché diagnosi precoce di asintomatico Terapia interventistica e gestione del diabete di tipo 2 e IGT per prevenire o ridurre l'insorgenza di complicanze diabetiche, prevenire o ritardare la transizione dell'IGT dal diabete di tipo 2, l'IGT è intermedio tra il diabete normale e di tipo II e il tasso di pazienti IGT Il livello del diabete è parallelo alla prevalenza del diabete, ma non è del tutto coerente: si ritiene generalmente che circa un terzo dei pazienti con IGT passi al diabete ogni 5-10 anni, 1/3 si trasformi in normale e 1/3 siano ancora IGT. I fattori che influenzano l'esito di IGT sono più complicati: l'analisi multivariata ha rilevato che solo OGTT 1h di glucosio nel sangue, 2h di glucosio nel sangue, BMI, UAE e Hb A1c sono fattori di rischio indipendenti per prevedere la conversione dei pazienti IGT in diabete. E i due aspetti dell'intervento farmacologico, il primo include la limitazione dell'apporto calorico totale, la riduzione dei grassi nella dieta, in particolare il contenuto di acidi grassi saturi, l'aumento della proporzione di composti complessi di acqua gassata e il contenuto di fibre alimentari e Aggiungi attività fisica, ecc .; quest'ultimo ha raccomandato l'uso di metformina, acarbosio e insulino sensibilizzanti, ecc. La prevenzione secondaria del diabete di tipo 1 è principalmente quella di identificare lo stadio iniziale dei sintomi clinici dal diabete di tipo 2 già dal tipo 2 I pazienti con diabete di tipo 1 con progressione lenta del diabete hanno una protezione precoce dall'insulina e hanno un effetto protettivo sulla funzione residua delle cellule B, che può prevenire o ritardare la loro progressione per completare il diabete di tipo 1.
Tre livelli di prevenzione e trattamento: per i pazienti con diabete diagnosticato, un trattamento completo per prevenire o ritardare le loro complicanze, principalmente complicanze croniche, può generalmente assumere un controllo attivo o eliminare i fattori di rischio associati alle complicanze; Terapia precoce; prestare attenzione al monitoraggio delle persone sensibili alle complicanze acute del diabete per ridurre la morte dei pazienti diabetici.
3. Studio approfondito della patogenesi delle complicanze diabetiche
Soprattutto nel caso dello screening generale e della prevenzione del diabete in Cina, i pazienti diabetici clinicamente visti spesso vengono a consultare un medico a causa di varie complicanze, pertanto, migliorando nel contempo il trattamento del diabete da parte dei medici, l'incidenza delle complicanze del diabete dovrebbe essere rafforzata. Ricerca sui meccanismi per trovare strategie di prevenzione e trattamento più efficaci.
Nella diagnosi e nel trattamento dei pazienti anziani, indipendentemente dal fatto che il paziente abbia una storia di diabete, è necessario prestare attenzione per evitare fattori che possono portare alla malattia e prevenire l'insorgenza di questa malattia.
(1) La diagnosi precoce e il controllo rigoroso del diabete, l'incidenza del diabete negli anziani è in aumento e aumenta con l'età, oltre il 50% delle persone di età superiore ai 50 anni, gli anziani dovrebbero controllare regolarmente la glicemia per la diagnosi precoce e il trattamento precoce asintomatico Il diabete sessuale è particolarmente importante.
(2) Prevenzione e trattamento di varie infezioni, stress, febbre alta, perdita di acqua gastrointestinale, ecc., Che possono portare a iperglicemia e grave disidratazione, in modo da evitare lo stato iperosmolare o la chetoacidosi.
(3) Prestare attenzione a tutti i tipi di farmaci che causano la diarrea nei pazienti anziani, come diuretici e glucosio nel sangue, biguanidi e glibenclamide, prestare attenzione alla pressione sanguigna quando viene applicata la terapia di disidratazione, prestare attenzione alla perdita di acqua durante la dialisi e cercare di prevenire l'induzione del coma senile. .
Complicazione
Anziane complicanze da avvelenamento da acido lattico diabetico Complicanze, ipotensione, shock
Principalmente complicato da ipotensione e shock, insufficienza multipla di organi e così via. Lo shock è una sindrome clinica caratterizzata da un volume circolatorio acuto ed efficace causato da vari gravi fattori patogeni, con squilibrio del fattore neuro-umorale e disturbo circolatorio acuto. Questi fattori patogeni includono sanguinamento maggiore, traumi, avvelenamento, ustioni, asfissia, infezione, allergie e insufficienza della pompa cardiaca. L'insufficienza multipla d'organo (MOF) è una sindrome clinica con una vasta gamma di cause, patogenesi complicata e alta mortalità.
Sintomo
Sintomi del diabete negli anziani, acidosi lattica, sintomi comuni , diabete, affaticamento, letargia, sonnolenza, nausea, anoressia, coma, shock, insufficienza renale
Sintomi e segni: l'incidenza dell'acidosi lattica è più urgente, ma i sintomi e i segni potrebbero non essere specifici Le manifestazioni cliniche dell'acidosi lattica sono spesso mascherate da malattie primarie o indotte, che possono causare diagnosi errate o diagnosi mancate. Le manifestazioni cliniche di casi lievi non sono evidenti. Solo una respirazione leggermente più profonda; moderata e grave può essere affaticamento, debolezza, nausea, anoressia o persino vomito, la respirazione profonda senza odore di chetoni, la pressione sanguigna e la temperatura corporea possono essere ridotte, spesso assonnati, letargia, cecità cosciente, letargia, I casi più gravi possono essere coma profondo o shock.
Nuovo punto di vista: la chiave per diagnosticare l'acidosi lattica è avere una vigilanza sufficiente contro questa malattia: in stato di shock con acidosi, può essere diagnosticata come acidosi lattica senza determinazione dell'acido lattico nel sangue; La diagnosi di pazienti avvelenati deve basarsi sulla determinazione dell'acido lattico nel sangue.
Esaminare
Esame dell'acidosi lattica del diabete negli anziani
Zucchero urinario e chetone urinario (-) ~ (+), normale pressione osmotica nel sangue, diminuzione della CO2 nel sangue (fino a 10mmol / L o meno), valore del pH diminuito in modo significativo, gap anionico espanso (fino a 20 ~ 40mmol / L o meno), lattato nel sangue Livelli significativamente aumentati sono la base diagnostica chiave per questa malattia: i pazienti con acido lattico nel sangue al di sopra del limite superiore del normale, più di 5mmol / L, vale la pena notare che l'acidosi lattica è talvolta accompagnata da chetoacidosi e coma diabetico non chetosico iperosmolare Esistenza, aumentando così la complessità della diagnosi, oltre all'acidosi causata da altre cause come l'uremia e l'acidosi salicilica.
Esame radiografico del torace, cuore e polmone normali.
Diagnosi
Diagnosi e diagnosi di acidosi lattica nei pazienti anziani con diabete
Criteri diagnostici
Nuovi punti nella diagnosi di acidosi lattica nel diabete includono:
1. Avere una storia di diabete
Tuttavia, la maggior parte dei pazienti ha bassi livelli di zucchero nel sangue e nessuna chetoacidosi significativa.
2. Evidenza di acidosi
Come pH <7,35, bicarbonato di sangue <20mmol / L, gap anionico> 18mmol / L, ecc., Se la diagnosi di chetoacidosi, insufficienza renale può essere esclusa, la possibilità di acidosi lattica deve essere altamente considerata.
3. Livelli aumentati di lattato nel sangue
Al di sopra di 1,8 mmol / L, livelli di lattato nel sangue di 2 ~ 5 mmol / L, i pazienti hanno un'acidosi più compensativa, questo solo acido lattico è troppo alto e nessuna acidosi può essere chiamata iperlattosi, acido lattico Il livello di lattato nel sangue dei pazienti avvelenati supera i 5 mmol / L, che è la base principale per la diagnosi di acidosi lattica.
Diagnosi differenziale
Clinicamente, deve essere differenziato dalla chetoacidosi diabetica e dal coma iperosmolare diabetico.
