nefropatia diabetica anziana
Introduzione
Introduzione alla nefropatia diabetica negli anziani La nefropatia diabetica (DN) è causata dalla microangiopatia diabetica: prime manifestazioni di escrezione di microalbumina nelle urine, seguite da proteinuria clinica e infine sviluppo di insufficienza renale cronica. La malattia renale allo stadio terminale è la principale causa di morte per diabete negli anziani. Conoscenza di base La percentuale di malattia: 0,087% Persone sensibili: gli anziani Modalità di infezione: non infettiva Complicanze: uremia insufficienza cardiaca aritmia coma
Patogeno
La causa della nefropatia diabetica negli anziani
(1) Cause della malattia
È ora chiaro che l'insorgenza e lo sviluppo della nefropatia diabetica sono causati dalla condensazione di vari fattori, disturbi del metabolismo del glucosio, emodinamica renale anormale, varie citochine attive e fattori genetici svolgono un ruolo importante nel verificarsi di questa malattia.
(due) patogenesi
1. Patogenesi
(1) Genetica: per lungo tempo, le persone hanno notato i seguenti fatti cronici come glicemia incontrollata a lungo termine e malattie renali e hanno trovato i seguenti fatti, suggerendo che potrebbero esserci fattori genetici.
Sebbene il 40% al 50% dei pazienti con IDDM alla fine possa sviluppare una nefropatia clinica significativa, più della metà dei pazienti non ha malattie renali a vita senza tener conto del controllo glicemico. Questa eterogeneità non può essere spiegata dalle differenze nella regolazione metabolica. Nuovi casi di IDDM Il tasso di incidenza annuale ha raggiunto il suo picco nel corso di 20 anni e il decorso della malattia ha mostrato un forte calo dopo 30 anni.
La comparsa e lo sviluppo di DN non è coerente con il decorso della malattia e il grado di controllo metabolico.Alcuni pazienti diabetici non hanno mai malattie renali nonostante la perdita a lungo termine di glucosio nel sangue, e circa il 5% dei pazienti diabetici ha DN grave a breve termine nonostante un buon controllo glicemico.
1 polimorfismo genetico del gene ACE e DN: è stato confermato che il polimorfismo di inserzione / delezione (I / D) di 287 bp nel sedicesimo introne del gene dell'enzima di conversione dell'angiotensina I (ACE) è associato all'insorgenza della malattia coronarica e il genotipo DD è una malattia coronarica. Fattori di rischio indipendenti per infarto del miocardio Negli ultimi anni, alcuni studi hanno iniziato a prestare attenzione alla relazione tra polimorfismo I / D del gene ACE e microangiopatia come DN. È stato confermato che il polimorfismo I / D del gene ACE può influenzare l'angiotensina II e la vasodilatazione. I peptidi influenzano i cambiamenti vasomotori e emodinamici renali sistemici e intravascolari, che possono aumentare la pressione di perfusione renale e il GFR, promuovendo in tal modo l'insorgenza di malattie renali.
2 attività di trasporto inverso (SLC) Na + / Li + membrana eritrocitaria: aumento dell'attività SLC sulla membrana eritrocitaria è un indicatore della suscettibilità genetica all'ipertensione essenziale Molti studi hanno riportato che l'attività SLC nella membrana eritrocitaria dei pazienti con DN è significativamente più elevata di quella senza malattia renale. Nei pazienti con diabete, Carr et al. Hanno riferito che i pazienti IDDM hanno riscontrato un aumento dell'attività SLC della membrana cellulare prima della nefropatia e hanno scoperto che il tasso di filtrazione glomerulare dei pazienti con aumento dell'attività SLC era significativamente aumentato, mentre lo stadio iniziale della malattia renale ha mostrato un aumento del tasso di filtrazione glomerulare. L'eritrocita SLC è un indicatore utile per la diagnosi precoce della malattia renale nei pazienti con NIDDM.
Gene 3N-acetiltransferasi (NAT2): il proteoglicano eparina solfato (HS-PG) è un componente importante della membrana basale glomerulare capillare, glicosaminoglicani della parete mesangiale e vascolare, che svolge un ruolo importante nel mantenimento della sua integrità strutturale. Ruolo, NAT2 è un enzima chiave per la solfatazione di HS-PG, NAT2 ha polimorfismo genetico, alcuni sono sensibili all'iperglicemia e l'attività è facilmente inibita, inibendo così la sintesi di HS-PG e influenzando l'integrità della membrana basale glomerulare. Sessualità, incline alla proteinuria, altra espressione del gene NAT2 di NAT2 non è suscettibile all'iperglicemia e ad altri fattori, quindi non è facile apparire proteinuria, è stato riportato che la mutazione del punto del gene NAT2 può rallentare il processo di acetilazione e micro-bianco con pazienti IDDM La proteinuria è associata.
4 gene dell'aldose reduttasi: l'iperglicemia porta al primo enzima chiave nella via attiva del poliolo è l'aldose reduttasi (AR), nelle stesse condizioni di iperglicemia, con elevata attività di AR nei pazienti diabetici incluso DN Le complicanze croniche sono sensibili, Hamado et al. Hanno riferito che l'attività AR degli eritrociti nei pazienti diabetici varia notevolmente.L'attività AR degli eritrociti nei pazienti diabetici con complicanze diabetiche microvascolari in un breve periodo di tempo è significativamente superiore a quella nei pazienti con un decorso della malattia> 25 anni senza significative complicanze del diabete. Il livello di espressione del gene AR può influenzare parzialmente la velocità di produzione dei prodotti poliolici, pertanto si ipotizza che la differenza nell'attività AR causata dall'anomalia del gene AR possa essere correlata al verificarsi di malattie microvascolari come il DN.
5 Altri fattori genetici: oltre ad alcuni dei suddetti fattori o geni genetici, gli studiosi hanno esplorato altri fattori genetici, Ronningen ha studiato 114 geni HLA-DR, -DQ e geni dell'insulina in pazienti IDDM con un decorso di oltre 15 anni. Nessuna traccia di albuminuria è stata trovata associata alla regione del gene dell'antigene HLA di classe II, né è stata associata al polimorfismo dell'insulina.Gli studi individuali hanno riportato il polimero del collagene IVla polimorfismo della digestione HindIII e NIDDM con nefropatia e retina Le complicanze sono correlate: Mimura studia la relazione tra l'attività degli eritrociti Na + / K + -ATPase e il DN in NIDDM.
È stato scoperto che l'eritrocito Na + / K + -ATPase con il gruppo microalbuminuria era significativamente inferiore a quello del gruppo microalbuminuria non legato. Negli ultimi anni, in 5 pazienti con diabete con atrofia muscolare, nefropatia o insufficienza renale cronica è stata trovata una delezione 5778 bp del gene mitocondriale. E credere che ciò possa essere causato dalla barriera ossidativa alla fosforilazione dei tessuti correlata al corpo.
Il meccanismo genetico della DN non è stato chiarito: gli studiosi hanno studiato da varie angolazioni e da vari possibili aspetti del processo patofisiologico della patologia renale e hanno trovato alcuni fattori genetici, poiché il diabete è principalmente una malattia multi-gene, multi-fattore. Pertanto, il problema genetico della malattia renale può anche essere il risultato di un'influenza multi-gene, multi-fattore globale, trovare i principali geni colpiti, trovare la suscettibilità genetica e un intervento precoce per migliorare ulteriormente la prognosi del diabete.
(2) Disturbi metabolici biochimici:
1 Via del poliolo: negli ultimi 20 anni, numerosi studi hanno dimostrato che l'attivazione della via del poliolo del metabolismo del glucosio è una delle importanti patogenesi delle complicanze croniche del diabete La via metabolica dell'aldose reduttasi (AR) e del sorbitolo deidrogenasi In questo percorso, l'AR utilizza il NADPH come coenzima per ridurre il glucosio in zucchero alcool-sorbitolo, che viene quindi ossidato dal sorbitolo deidrogenasi.
L'AR è il principale enzima che limita la velocità nella via del poliolo.L'AR è ampiamente distribuito in vari tessuti e cellule (come fegato, retina, cristallo e ghiandola surrenale, ecc.) Varie cellule di tessuto renale come membrana basale glomerulare, cellule mesangiali ed epitelio Le cellule e i podociti sono anche ricchi di AR.Il corpo è regolato dal rapporto NADPH / NADP + e dalla concentrazione di glucosio circostante, che controlla l'attività AR e influenza il tasso di produzione di sorbitolo e fruttosio.Nella reazione catalitica AR, NADPH è necessario per fornire idrogeno e NADP + inibisce l'attività AR. Ruolo, iperglicemia, aumento di NADPH> NADP +, attività di AR aumentata, in circostanze normali, quando il glucosio nel sangue è normale, l'AR compete con l'esachinasi per il metabolismo del glucosio, a causa dell'affinità di hexokinase per glucosio (Km = 0.1mmol / L) Più alto di AR (Km = 70mmol / L), l'inibizione dell'attività di AR, la produzione di sorbitolo è rara, il glucosio è principalmente metabolizzato dalla via della glicolisi, l'esocinasi tende a essere satura quando il diabete è iperglicemico e l'attività di AR aumenta alla produzione di sorbitolo. Una caratteristica comune del diabete, che viene facilmente danneggiata dai tessuti (come cristalli, nervi, retine e reni) è che i suoi livelli intracellulari di glucosio non sono regolati dall'insulina. Nell'iperglicemia, questi tessuti La concentrazione intracellulare di glucosio è parallela al livello di glucosio nel sangue, l'iperglicemia provoca un aumento dell'attività di AR e viene attivata la via metabolica del poliolo.
L'attivazione della via del poliolo accelera lo sviluppo di complicanze croniche del diabete attraverso una varietà di meccanismi: 1 aumenta la concentrazione di sorbitolo nelle cellule dei tessuti, il sorbitolo è un composto molto polare, incapace di entrare e uscire liberamente dalla cellula, causando così l'accumulo nella cellula, D'altra parte, provoca edema osmotico cellulare, d'altra parte, distrugge l'integrità della struttura e della funzione cellulare, riduce l'assunzione di inositolo, aumenta la perdita e quindi influenza il metabolismo del fosfatidilinositolo e l'inositolo difosfato viene convertito in inositolo trifosfato, con conseguente Na + La ridotta attività di / K + -ATPase aggrava ulteriormente il danno del metabolismo e della funzione cellulare, produce lesioni, attiva 2 vie del sorbitolo, aumenta il consumo di NADPH e riduce la produzione di glutatione ridotto in NADPH per fornire idrogeno, AR e glutatione La competizione con la reduttasi utilizza NADPH: una volta che NADPH non soddisfa i bisogni, viene ridotta la produzione di glutatione ridotta, squilibrio redox intracellulare, ridotta capacità antiossidante, riduzione del lavaggio dei radicali liberi, compromissione della funzione dei tessuti e delle cellule; Il sorbitolo viene ulteriormente ridotto a fruttosio dalla sorbitolo deidrogenasi e il fruttosio proteico tissutale aumenta il suo danno Esperimenti condotti su animali hanno riportato che l'espressione dell'mRNA di AR nel tessuto renale di animali diabetici è aumentata, il contenuto di sorbitolo era significativamente più alto di quello del gruppo di controllo, la diminuzione di inositolo e l'attività di Na + / K + -ATPase sono diminuite e gli inibitori della AR hanno potuto prevenire e correggere i cambiamenti di cui sopra. ——Il trattamento con sorbinil dei ratti diabetici STZ può ridurre significativamente l'escrezione di proteine urinarie, prevenire o ridurre l'ispessimento del GBM Al momento, la maggior parte degli studiosi ritiene che l'attivazione della via del poliolo abbia un ruolo importante nello sviluppo del DN. Applicazione precoce degli inibitori della AR nel diabete Le complicanze croniche hanno un certo effetto preventivo: una volta che si sono verificate complicazioni, le cellule dei tessuti hanno spesso un danno irreversibile, l'effetto non è buono, alcuni studiosi in Cina hanno riferito che alcuni medicinali cinesi, come la quercetina e la silibina, possono anche inibire l'AR.
Glicazione 2 non enzimatica della proteina: la glicazione non enzimatica delle molecole e delle proteine del glucosio è stata ampiamente riconosciuta, svolge un ruolo molto importante nell'eziologia di una varietà di complicanze croniche del diabete, zuccheri glicemici non enzimatici delle proteine (principalmente Per glucosio, altro fruttosio, galattosio e triosio, ecc.), Il processo di polimerizzazione dell'addizione nucleofila tra il gruppo aldeidico e il gruppo ε-amino dell'amminoacido libero N-terminale o residuo di lisina di varie proteine, noto anche come reazione di addizione o Nella reazione di Maillard, la molecola di glucosio forma dapprima un prodotto di glicazione instabile (reazione di Schiff) con l'amminoacido proteico e il suo tasso di formazione (K1) = tasso di dissociazione (K-1), che può essere raggiunto in poche ore. Nella fase iniziale, la proteina non viene glicata enzimaticamente. La quantità aumenta con l'aumento della glicemia e il tempo di contatto di proteine e glucosio. Quando la glicemia torna alla normalità, può essere invertita. Tuttavia, nel caso di iperglicemia persistente, i primi prodotti di glicazione sono ulteriormente sottoposti a un lento riarrangiamento della struttura chimica (di solito diverse settimane) per formare un Un prodotto proteico-zucchero relativamente stabile, il prodotto Amadori (composto chetoaminico), il prodotto Amadori è anche bilanciato in modo reversibile, generalmente dopo 4 settimane di equilibrio, La maggior parte dei prodotti Amadori viene disidratata e riorganizzata per formare una complessa glicazione e prodotti (AGE) con tassi di trasduzione complessi e fisiologici e si accumulano in proteine con lunga emivita (come collagene, proteine di cristallo). E l'elastina, ecc.) E sulla parete dei vasi sanguigni, e si accumulano nel tempo. Anche se l'iperglicemia viene efficacemente corretta, la proteina glicata non può tornare alla normalità.
La glicazione non enzimatica delle proteine porta a proprietà fisiche e chimiche, cambiamenti funzionali e strutturali delle proteine e promuove le complicanze croniche del diabete attraverso una varietà di vie.
1 cambiamenti nella funzione di regolazione delle proteine: come la saccarificazione dell'emoglobina, con conseguente riduzione del legame con 2,3-difosfoglicerolo, curva di spostamento dell'ossigeno spostamento a sinistra, ipossia tissutale, dilatazione microvascolare; glicosilazione dell'antitrombina III, effetto anticoagulante Ridotto, con conseguente stato ipercoagulabile del sangue, saccarificazione di AR, aumento della sua attività, coinvolto nell'attivazione della via del poliolo; saccarificazione di lipoproteine a bassa densità (LDL), riduzione dell'affinità con il suo recettore, riduzione della clearance dell'LDL, con conseguente concentrazione plasmatica di LDL Si alza, si infiltra nella parete dei vasi sanguigni ed è eliminato dal percorso di scavenger dei macrofagi per formare cellule di schiuma e promuovere complicazioni vascolari.
2 Le proteine della matrice insolubile con emivita extravascolare lunga (come matrice vascolare, membrana basale glomerulare, neuromielina, proteina cristallina e collagene cutaneo) possono essere reticolate da AGE, proteine reticolate con enzimi proteolitici Resistenza alla degradazione, riduzione del gioco, che può essere correlata all'ispessimento della parete dei vasi sanguigni, alla riduzione dell'elasticità e all'ispessimento del GBM; dopo la reticolazione, la struttura tridimensionale della stessa membrana basale viene deformata, il grado di reticolazione tra le molecole viene ridotto di circa il 40% e i pori nella membrana vengono ingranditi. Aumento della permeabilità e aumento della filtrazione proteica Inoltre, l'affinità della proteina glicata al solfato di eparano, un importante componente proteoglicano anionico nella membrana basale, viene ridotta e la clearance viene aumentata, da un lato viene danneggiata la barriera di carica della membrana basale e si perde il gruppo inibitorio. L'iperplasia mesangiale e della membrana causa la membrana basale e l'iperplasia mesangiale, eventualmente l'occlusione del lume vascolare e l'espansione dell'area mesangiale.
3 Le proteine della matrice vascolare glicosilata possono catturare proteine plasmatiche solubili extracellulari attraverso AGE, come un aumento dell'accumulo di LDL ricco di colesterolo, causando l'accumulo locale di LDL, promuovendo l'arteriosclerosi; catturando immunoglobuline come IgG e albumina L'aumento può portare a un ispessimento progressivo della membrana basale capillare e all'occlusione vascolare.
I 4AGE si legano a specifici recettori degli AGE, causando un aumento del rilascio di citochine come l'interleuchina-1 (IL-1) e il fattore di necrosi tumorale (TNF), che stimolano ulteriormente la sintesi e il rilascio di collagenasi e altre cellule nelle cellule mesoteliali vicine. L'esoproteasi riduce la degradazione delle proteine AGE, ma nell'iperglicemia a lungo termine, le AGE si accumulano sulle proteine della matrice e i recettori specifici delle AGE sui macrofagi mononucleari, sulle cellule mesangiali e sulle membrane delle cellule endoteliali In combinazione con AGE, viene rilasciato un gran numero di citochine come IL-1 e TNF, causando una serie di cambiamenti metabolici, come IL-1, che può proliferare fibroblasti, cellule muscolari lisce, cellule mesangiali e cellule endoteliali e aumentare i glomeruli. Sintesi del collagene; TNF e insulina promuovono sinergicamente la crescita, aumentano la reattività delle cellule bersaglio ad altri fattori di crescita e stimolano i fattori di crescita derivati dalle piastrine derivati dalle piastrine, ecc. Queste citochine possono danneggiare le cellule endoteliali e promuovere la degradazione dei proteoglicani polianionici. , aumenta la permeabilità della parete dei vasi sanguigni.
5 Infine, la saccarificazione non enzimatica delle proteine può favorire l'aumento della produzione di radicali liberi e partecipare allo stress ossidativo diabetico, che accelera anche l'insorgenza di complicanze croniche.
La glicazione non enzimatica delle proteine favorisce lo sviluppo di complicanze croniche del diabete attraverso una varietà di vie. Pertanto, un buon controllo glicemico o l'uso di alcuni composti per bloccare la glicazione non enzimatica può invertire il processo patologico sopra. Recentemente, è stato scoperto che l'aminoguanidina è un genitore non tossico. I composti nucleici possono inibire in modo competitivo la formazione di AGE e confermare ulteriormente che la glicazione non enzimatica delle proteine svolge un ruolo importante nello sviluppo del DN.
3 Disturbo del metabolismo lipidico: oltre alle principali manifestazioni dei disordini del metabolismo del glucosio, i pazienti diabetici spesso hanno un metabolismo lipidico anormale, colesterolo nel sangue elevato, TG, LDL e APOB, livelli HDL e APOA1 ridotti o normali, con DN, i cambiamenti di cui sopra Un metabolismo lipidico più ovvio e anormale può danneggiare il rene e favorire lo sviluppo della sclerosi glomerulare.
I possibili meccanismi con cui la dislipidemia danneggia il rene e promuovono la sclerosi glomerulare sono generalmente considerati come segue:
1 deposizione di lipidi glomerulari, infiltrazione di cellule mononucleari glomerulari e macrofagi lipidi fagociti aumentati, diventando cellule di schiuma.
2 Il contenuto di colesterolo e di estere di colesterolo nel tessuto renale è aumentato assolutamente.
3 cambiamenti nella struttura degli acidi grassi nel rene (relativa mancanza di acidi grassi essenziali), aumento del rilascio di sostanze vasoattive renali, aumento della pressione capillare glomerulare.
4 L'iperlipidemia aumenta la viscosità plasmatica e la rigidità degli eritrociti, alterando l'emoreologia glomerulare.
5 Recentemente, il ruolo del LDL ricco di colesterolo, in particolare della modificazione ossidativa (Ox-LDL) e del LDL glicato, nella sclerosi glomerulare è stato molto valutato.Il percorso metabolico del LDL modificato da ossidazione e cambiamenti di saccarificazione. L'energia di legame al recettore APOB / APOE è ridotta e la degradazione della clearance dell'LDL nel plasma è ridotta, con conseguente aumento della concentrazione ematica di LDL. Di conseguenza, aumenta la clearance da percorsi di scavenger come monociti e macrofagi e vengono segnalate le cellule mesangiali glomerulari. Sono espressi i recettori LDL, Ox-LDL e LDL glicati e l'assorbimento di Ox-LDL e LDL glicato da parte delle cellule mesangiali è più forte di quello di LDL. LDL non solo stimola la proliferazione delle cellule mesangiali, ma stimola anche le cellule mesangiali a produrre matrice extracellulare e cellule mononucleari. Le chemochine cellulari si infiltrano direttamente nei macrofagi mononucleari, nel LDL fagocitico attraverso il percorso di scavenger, Ox-LDL e LDL glicato, ecc., E diventano cellule di schiuma e rilasciano varie citochine e fattori di crescita, come i fattori di crescita derivati dalle piastrine. CPDGF, IL-1 e fattore di crescita trasformante (TGF-β) promuovono le cellule mesangiali per proliferare e sintetizzare ulteriormente la matrice e partecipare alla sclerosi glomerulare.Oltre alla LDL, i pazienti diabetici sono spesso accompagnati da un aumento dei livelli di Ox-LDL e LDL glicato.
6 Inoltre, è stato riportato che i pazienti con IDDM che hanno scarso controllo glicemico o albuminuria hanno spesso un LP nel sangue elevato (α), che è una grande glicoproteina molecolare con omologia simile al plasmina. Competere con gli enzimi fibrinolitici per legare la fibrina e il fibrinogeno, inibendo così l'attività del plasmina, portando alla coagulazione e alla trombosi, e i pazienti diabetici possono migliorare significativamente o ripristinare il normale metabolismo lipidico attraverso un buon controllo glicemico.
(3) cambiamenti emodinamici glomerulari:
1 L'effetto dei cambiamenti emodinamici glomerulari sullo sviluppo della nefropatia: il tasso di filtrazione glomerulare precoce (GFR) dei pazienti diabetici è significativamente aumentato, specialmente nei pazienti IDDM di nuova diagnosi, il GFR può essere aumentato dal 25% al 40% rispetto alle persone normali. %; fenomeni simili possono essere osservati in pazienti con NIDDM di nuova diagnosi.In anni recenti, un gran numero di esperimenti su animali hanno confermato l'uso di inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE), riducendo l'ipertensione glomerulare e migliorando l'emodinamica glomerulare. La prevenzione della sclerosi glomerulare diabetica suggerisce fortemente che i cambiamenti emodinamici glomerulari svolgono un ruolo importante nello sviluppo del DN e possono anche essere il fattore originario del DN. Si ritiene generalmente che l'iperfiltrazione glomerulare sostenuta, in particolare la persistenza Ipertensione intraglomerulare, principalmente attraverso i seguenti due aspetti del danno glomerulare: 1 iperfiltrazione glomerulare sostenuta e alta pressione glomerulare possono danneggiare le cellule endoteliali capillari glomerulari, con conseguente permeabilità della membrana Aumento, aumento dell'essudazione della sostanza macromolecolare plasmatica dell'area mesangiale e riduzione della capacità delle cellule mesangiali di rimuovere le sostanze macromolecolari durante il diabete, causando ostruzione dell'area mesangiale, inoltre, le sostanze macromolecolari accumulate nell'area mesangiale possono essere pugnalate La proliferazione delle cellule mesangiali, promuove l'aumento della matrice mesangiale, in modo che l'area mesangiale si espanda, acceleri la sclerosi glomerulare, 2 ipertensione capillare glomerulare sostenuta può stimolare l'aumento della sintesi di collagene nelle cellule epiteliali della membrana di filtrazione glomerulare, portando a GBM L'ispessimento, ma stimola anche la produzione della matrice cellulare mesangiale, aumenta e alla fine promuove la sclerosi glomerulare, la perdita della funzione glomerulare, l'elevata filtrazione compensativa glomerulare residua, la formazione di un circolo vizioso e infine l'insufficienza renale.
Prevenzione
Prevenzione della nefropatia diabetica anziana
Prevenzione primaria: una volta che il paziente è stato diagnosticato il diabete o ha trovato una ridotta tolleranza al glucosio (IGT), dovrebbe essere attivamente trattato per correggere lo stato di IGT nel corpo, prevenire l'insorgenza del diabete e la comparsa di microalbuminuria.
Prevenzione secondaria: i pazienti diabetici eseguono regolarmente albumina urinaria, funzionalità renale (clearance della creatinina), glicemia ed emoglobina glicosilata, pressione sanguigna, esame del fondo oculare, in particolare esame dell'albumina urinaria, utile per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica. Alcuni pazienti con microalbuminuria precoce DN possono essere invertiti dopo il trattamento attivo.L'intervento di trattamento in questa fase può ridurre e ritardare l'insorgenza di una grande quantità di proteinuria.Il controllo attivo precoce della glicemia può ripristinare l'ipertrofia renale e aumentare la GFR. Normale; per la nefropatia diabetica, la terapia intensiva con insulina di fase III (micro-albuminuria), il controllo rigoroso dell'ipertensione e gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, possono ritardare la progressione della malattia renale, ridurre l'albumina urinaria.
Prevenzione terziaria: entrare nella nefropatia diabetica clinica è un segno di rene irreversibile, ma il controllo del metabolismo del glucosio è favorevole alla riduzione delle complicanze del diabete (come cardiovascolare, neurologico, retinopatia e infezione), può in una certa misura ridurre lo sviluppo lento della malattia renale Il progresso e il miglioramento della qualità della vita sono utili.
Complicazione
Complicanze della nefropatia diabetica anziana Complicanze uremia insufficienza cardiaca aritmia coma
Complicato con uremia, insufficienza cardiaca, aritmia, infezione, sanguinamento, coma e così via.
Sintomo
Sintomi di nefropatia diabetica negli anziani Sintomi comuni Debolezza, poliuria, glucosuria, perdita d'acqua, disfunzione immunitaria, ematuria, coma, oliguria, perdita di appetito
Le manifestazioni cliniche della DN variano notevolmente e non vi sono sintomi clinici nella fase iniziale. Nella fase avanzata possono verificarsi gravi disordini metabolici della malattia renale allo stadio terminale e coinvolgimento sistemico multi-sistema Le manifestazioni cliniche dipendono principalmente dallo stadio della malattia DN e dal grado di disfunzione renale.
Attualmente DN è diviso in 5 fasi:
Stadio I: caratterizzato da elevata filtrazione glomerulare e lieve ingrossamento renale, manifestato come GFR elevato, aumento dei cambiamenti emodinamici nel vasospasmo capillare glomerulare e aumento della pressione intracapillare e GFR elevato 25% ~ 40%, fino a 150 ml / min, il volume del rene è aumentato di circa il 25%, ma non sono evidenti cambiamenti istopatologici, nessun sintomo clinico, non è possibile trovare l'attuale diagnosi clinica generale, è lo stadio iniziale del diabete.
Fase II: c'è un aumento della quantità di escrezione di proteine urinarie a riposo. Dopo l'esercizio, potrebbe esserci un aumento dell'escrezione di proteine urinarie.Il glomerulo inizia a mostrare danni strutturali, ma è reversibile.In questo periodo, il GFR può essere superiore, superiore a 150 ml. / min, la pressione sanguigna di alcuni pazienti ha iniziato a salire dalla base originale, in questo periodo, se è disponibile un intervento precoce, la struttura e la funzione dei glomeruli possono tornare alla normalità.
Stadio III: manifestato come aumento dell'albumina urinaria persistente (UAE) (20-200 μg / min), una proteinuria altamente selettiva chiamata malattia renale precoce, nota anche come DN precoce, in cui il GFR gradualmente Dopo il ritorno al livello normale, la pressione arteriosa può essere leggermente aumentata, ma il livello di ipertensione non viene raggiunto. L'aumento del flusso di GFR e del plasma nel primo DN ha una certa relazione con lo stato di controllo della glicemia. Dopo il controllo della glicemia, i due possono essere diminuiti. Alcune persone scoprono che viene somministrata una dieta ricca di proteine. Il GFR può essere aumentato, ma il GFR può essere ridotto dopo aver limitato la dieta proteica.
Stadio IV: cioè, nello stadio della nefropatia clinica, prima dell'applicazione di indicatori diagnostici precoci come la microalbumina urinaria, il DN diagnosticato clinicamente è principalmente in questo stadio.Questo periodo è caratterizzato da un progressivo aumento della proteinuria clinica non selettiva e il GFR diminuisce gradualmente. I cambiamenti istopatologici progrediscono gradualmente verso la sclerosi glomerulare.
Pazienti con proteinuria persistente o frequente, dagli Emirati Arabi Uniti oltre 200μg / min (o 300μg / 24h) a un gran numero di prestazioni della sindrome nefrosica da proteinuria, le manifestazioni cliniche variano notevolmente, inoltre la proteinuria precoce può essere in qualche modo selettiva Principalmente per la proteinuria non selettiva, i pazienti diabetici dall'inizio del diabete alla proteinuria, le proteine dell'urina sono aumentate da 5 a 20 volte.
La proteinuria della DN coesiste spesso con altre complicanze croniche del diabete come la retinopatia e la malattia macrovascolare, in particolare la proteinuria (anche la microalbuminuria persistente) è un fattore di rischio per la malattia coronarica e la retinopatia. Ha un significato predittivo e sta progredendo. Nella nefropatia diabetica, la retinopatia è spesso grave, parallelamente al grado di proteinuria, ma i pazienti con retinopatia o cecità dovuta a retinopatia possono non presentare proteinuria.Alcune persone pensano che non ci sia nefropatia diabetica senza retinopatia, se il rene I pazienti con disfunzione dopo un attento esame dell'espettorato dilatato non hanno trovato retinopatia diabetica, devono essere considerati altri motivi, l'aspetto e l'estensione della proteinuria possono indicare un significato prognostico, la proteinuria superiore a 3 g / die, è un segno di prognosi sfavorevole, come l'emergere di un gran numero di non selezione La proteinuria sessuale prevede un periodo di insufficienza renale entro pochi anni.
I pazienti con nefropatia clinica hanno spesso edema, che è più comune nell'edema lieve di entrambe le estremità inferiori. Alcuni casi di edema corporeo elevato spesso suggeriscono la sindrome nefrosica. Le cause dell'edema non sono le stesse. La maggior parte dei pazienti con edema lieve sono inspiegabili e possono essere correlati al diabete. La disfunzione vasomotoria della neuropatia è correlata all'edema.L'edema evidente è spesso associato a una riduzione dell'albumina plasmatica causata da una proteinuria massiva a lungo termine.Nella fase successiva della nefropatia clinica, l'insufficienza renale può essere associata alla ritenzione di azoto, causando disturbi del drenaggio per aggravare l'edema. Fase di transizione del periodo (periodo di insufficienza renale).
La sindrome nefrosica è un tipo clinico speciale di nefropatia clinica DN, diversa dalle piccole lesioni nei bambini o negli adulti con glomerulonefrite cronica nelle manifestazioni cliniche della sindrome nefrosica. La presenza della sindrome nefrosica nei pazienti diabetici è spesso una nefropatia clinica. Più tardi, indica che sta arrivando l'insufficienza renale.
Con la scarica continua di proteine urinarie, la pressione sanguigna della maggior parte dei pazienti aumenta gradualmente, ma l'ipertensione grave è rara e i pazienti ipertesi originali possono essere aggravati.Inversamente, se l'ipertensione non è attivamente controllata, può aggravare ulteriormente il danno renale, quindi è attiva ed efficace. È importante controllare la pressione alta.
Stadio V: stadio dell'uremia, ulteriore sviluppo del periodo urinario clinico del diabete proteico, la funzione renale diminuisce gradualmente fino allo stadio terminale dell'uremia, in questo momento la soglia dello zucchero renale è spesso aumentata in modo significativo e l'aumento dello zucchero nelle urine non è evidente, il danno clinico del rene Le prestazioni variano ampiamente e vi sono numerosi sistemi coinvolti: la gravità delle lesioni in ciascun sistema può essere diversa Le manifestazioni cliniche allo stadio terminale del DN sono simili a quelle di altre malattie renali, che sono descritte come segue:
Disturbo del metabolismo dell'acqua
Con l'avanzamento del DN, la funzione renale è ulteriormente danneggiata, la funzione di concentrazione e diluizione è più ridotta, il peso specifico dell'urina è fissato a 1.010 ~ 1.012 e la pressione osmotica è simile al plasma a 280mOsm / kg. Si chiama urina isotonica e la capacità di regolazione dell'acqua del paziente è evidente. Diminuito, se l'appetito è scarso, l'assunzione di acqua è ridotta, l'acidosi aumenta la frequenza respiratoria, la perdita di acqua nel tratto respiratorio è aumentata e, accompagnata da diarrea, vomito, ecc., È soggetta a disidratazione, il tasso di filtrazione glomerulare è estremamente ridotto, l'urina La quantità sta diminuendo di giorno in giorno, azoto ureico nel sangue, creatinina aumenta rapidamente.
2. Disturbo del metabolismo degli elettroliti
I disturbi elettrolitici causati dal DN nell'uremia sono comuni e possono verificarsi insieme a disidratazione ed edema e possono verificarsi simultaneamente disturbi metabolici singoli o multipli.
(1) Disturbo del metabolismo del sodio: la concentrazione di sodio nel sangue nell'uremia è per lo più normale e la maggior parte di essi può ancora mantenere l'equilibrio tra assunzione e scarica, tuttavia, se la velocità di filtrazione glomerulare è <25 ml / min, la sensibilità della regolazione diminuisce. Un tempo più lungo può far sì che il livello di sodio nel sangue tenda ad essere normale. In questo momento, potrebbe esserci un evidente disordine dell'equilibrio del sodio e può verificarsi ritenzione di sodio o sodio Poiché la capacità di escrezione di acqua del paziente diminuisce prima del disturbo di escrezione di sodio, è più facile diluire. Iponatriemia, pazienti con molti sintomi neurologici, come apatia, risposta lenta, affaticamento, spasmo muscolare, convulsioni, ecc., Possono verificarsi in casi gravi di coma.
(2) Disturbo del metabolismo del potassio: quando normale, il sale di potassio nel corpo viene escreto dai reni, ad eccezione di una piccola quantità di feci e ghiandole sudoripare.Il sale di potassio nel fluido di filtrazione glomerulare è quasi interamente dai tubuli contorti prossimali in condizioni normali. E l'espettorato midollare viene riassorbito e il potassio escreto nelle urine viene principalmente secreto dal tubulo contorto distale. Se il sale di potassio nel corpo viene rilasciato dal tessuto (come infezione, trauma, sanguinamento gastrointestinale), si verifica insufficienza renale. Il flusso di sangue renale è notevolmente ridotto: a causa della diminuzione della capacità di escrezione, il potassio nel sangue può aumentare in modo significativo, mostrando iperkaliemia, può esserci affaticamento nella clinica, debolezza muscolare, indebolimento o scomparsa del riflesso dell'espettorato, arresto sinusale, conduzione domestica. Blocco dell'aritmia e persino arresto cardiaco improvviso, il DN è caratterizzato da sclerosi glomerulare, il danno glomerulare è predominante, l'iperkaliemia è più comune nella fase terminale e alcuni casi sono sottoalimentati, uso a lungo termine di diuretici o accompagnati Nella diarrea, può verificarsi ipopotassiemia, i pazienti possono manifestare esaurimento e debolezza, i riflessi dell'espettorato si indeboliscono o scompaiono, con distensione addominale, diminuzione dei suoni intestinali, aumento della frequenza cardiaca, ma suoni del cuore contundenti e contrazione ventricolare prematura o parossistica tachicardia , O flutter o fibrillazione ventricolare che producono - la sindrome di Adams.
(3) Disturbi del metabolismo del calcio, del fosforo e del magnesio: calcio nel sangue nella maggior parte dell'uremia DN, di cui il calcio legante le proteine è diminuito in modo significativo, i livelli di fosforo nel sangue spesso aumentano, ma a causa della regolazione dell'ormone paratiroideo, sangue La concentrazione di fosforo può ancora essere mantenuta.La dieta ad alto fosforo provoca spesso un forte aumento del fosforo nel sangue.Non ci sono molti pazienti con uremia con espettorato basso-calcio-piede-piede.La concentrazione di ioni magnesio nel plasma è correlata con l'espettorato e la concentrazione di magnesio nel sangue è in insufficienza renale cronica. Il cambiamento non è grande, un piccolo numero di pazienti è elevato e i reni hanno una forte capacità di espellere il magnesio, tuttavia, quando la funzione renale è gravemente danneggiata, l'escrezione di magnesio è infine limitata, con conseguente inibizione della funzione nervosa centrale e della trasmissione dei nervi e dei muscoli, con conseguente riduzione dei riflessi. Può avere debolezza muscolare, difficoltà a deglutire, letargia, blocco della conduzione atrioventricolare o intraventricolare e persino paralisi del centro respiratorio, coma o arresto cardiaco.
3. Acidosi
I metaboliti acidi accumulati nel corpo durante l'insufficienza renale sono principalmente solfati, fosfati, solfati principalmente dal glomerulo, i tubuli renali vengono raramente riassorbiti e il fosfato è anche filtrazione glomerulare, peso tubulare renale L'effetto dell'assorbimento, quando la velocità di filtrazione glomerulare scende a circa il 20%, quasi tutti i casi presenta diversi gradi di acidosi, manifestazioni cliniche di respiro più profondo, diminuzione dell'appetito, affaticamento, debolezza, contrazione del miocardio, pressione sanguigna, ecc. A causa dell'ostruzione dell'escrezione di ioni idrogeno da parte dei tubuli renali, il numero di pompe di idrogeno (ioni idrogeno endostatico nel lume dalle cellule tubulari renali) viene ridotto, gli ioni idrogeno vengono trattenuti nel corpo, il che consuma una grande quantità di accumulo di alcali, mentre le cellule tubulari renali producono ammoniaca (NH3). La capacità di ridurre l'acidosi, come il metabolismo dello zucchero, è ancora seriamente fuori controllo, i disordini del metabolismo dei grassi, i livelli di chetoni nel sangue aumentano, l'acidosi è più grave di altre cause dell'acidosi dell'uremia, più complicata.
4. Disturbi del metabolismo di proteine, zucchero e grassi
Il valore totale delle proteine plasmatiche dell'uremia DN è spesso inferiore al normale: malnutrizione cronica, emorragia, perdita di proteine urinarie e disturbi metabolici nel corpo umano portano alla sintesi proteica, alla trasformazione e ad altre disfunzioni sono tutte cause e l'uremia presenta un evidente metabolismo del glucosio. Tuttavia, in generale, i pazienti non hanno sintomi di diabete. Nell'insufficienza renale, la capacità del rene di usare e inattivare l'insulina diminuisce. Il fabbisogno di insulina del paziente è relativamente ridotto. Se si verifica ipoglicemia in pazienti con malattia renale, sii vigile se è entrata in uremia, causata dall'uremia. La causa dell'iperglicerolemia non è del tutto chiara: sembra che la velocità di rimozione del trigliceride nel sangue sia lenta, che è correlata all'incidenza di complicanze cardiovascolari.L'alto HDL è spesso diminuito con l'aumento della lipoproteina a bassa densità.
5. Disfunzione endocrina DN insufficienza renale cronica può verificarsi una varietà di anomalie del metabolismo dell'ormone endocrino, questi disturbi possono essere riassunti come:
1 Disturbi sintetici o secreti: principalmente renina, angiotensina, secrezione di prolattina, tireotropina, testosterone, ecc., Riduzione della secrezione, anche la sintesi attiva di vitamina D è significativamente ridotta.
2 ostacoli biologici agli ormoni: i tessuti all'insulina, la risposta testicolare alla riduzione del progesterone è più evidente.
3 anomalia del legame con le proteine plasmatiche: la diminuzione del contenuto di T4 causata dalla diminuzione del contenuto di globulina legante la tiroxina e la diminuzione del livello di testosterone nel sangue può anche essere correlata alla diminuzione del legame con le proteine.
4 disturbi metabolici: molti ormoni sono influenzati dalla degradazione dei reni, quindi la sua emivita è prolungata, con conseguente accumulo nel sangue.
6. Prestazioni del sistema di ciascun ostacolo
(1) Apparato digerente: la perdita dell'appetito si verifica spesso per prima, ma il grado varia da persona a persona, con nausea, pienezza nell'addome, gusto leggero e inodore, speciale gusto metallico in bocca, vomito con la gravità della malattia, a volte a causa di gocciolamento Perdita d'acqua, gonfiore della mucosa orale, gengive gonfie, principalmente lingua secca e odore di urina, l'incidenza di ulcere allo stomaco e intestinali può raggiungere il 18% -24%, può produrre una piccola quantità di ematemesi o feci nere, un piccolo numero di pazienti può avere costipazione O diarrea, l'incidenza della pancreatite è molto alta, segnalata per raggiungere l'8% al 19%.
(2) Sistema neuropsichiatrico: i sintomi neuropsichiatrici sono comuni in uremia, ritenzione di tossine uremiche, squilibrio di acqua ed elettroliti, squilibrio acido-base, applicazione di farmaci ed encefalopatia ipertensiva, ecc. Il segno aumenta la complessità dei sintomi del sistema nervoso: il sistema nervoso centrale può essere debole, perdita di memoria, disattenzione, depressione o impazienza, alcuni casi sono eccitati e multilingue e possono anche essere visti e ascoltati. Tipo di allucinazioni, casi tardivi hanno sonnolenza, apatia, gradualmente in coma, i nervi periferici sono più comuni nell'insufficienza renale cronica, che coinvolgono nervi sensoriali e nervi motori, polineurite principalmente simmetrica, i pazienti spesso hanno intorpidimento, bruciore , senso della formica, ecc., miopatia uremica manifestata come debolezza muscolare, fibrillazione muscolare o atrofia muscolare.
(3) Sistema ematopoietico: l'anemia è uno dei sintomi più comuni di insufficienza renale cronica DN. A causa di gravi danni al nefrone, la produzione di eritropoietina è ridotta e viene prodotta una grave anemia renale. Il midollo osseo è inibito da alcuni prodotti tossici e interferisce. Proliferazione e maturazione dei giovani globuli rossi; i veleni e i disturbi metabolici interferiscono con il microambiente della crescita delle cellule staminali, che indebolisce l'effetto dell'eritropoietina e porta all'anemia. Poiché Na + / K + -ATPase è inibito dalle tossine uremiche, il sale sodico nei globuli rossi aumenta. Fragilità eritrocitaria e facile emolisi, tendenza al sanguinamento è comune nei pazienti con uremia, principalmente mucosa della pelle, manifestata come ecchimosi sottocutanea, gengivale, combinata con emorragia sottomucosa, sanguinamento gastrointestinale, emottisi, sangue nelle feci, sangue dal naso, sanguinamento Il motivo è più complicato, la parete dei vasi sanguigni è influenzata da disturbi metabolici e malnutrizione, con conseguente fragilità strutturale, funzione piastrinica anormale e riduzione della funzione di adesione piastrinica.
(4) Sistema cardiovascolare; le malattie cardiovascolari sono una delle principali cause di morte nei pazienti con DN, l'ipertensione è molto comune e ha una certa relazione con il grado di disfunzione renale. Il danno miocardico dell'Uremia è chiamato cardiomiopatia uremica. I pazienti con uremia hanno un danno cardiaco più comune: ipertrofia cardiaca, aritmia, insufficienza cardiaca, infarto del miocardio, ecc., Nella fase terminale dell'uremia possono produrre pericardite cellulosica.
(5) Sistema respiratorio: i pazienti con uremia da DN a causa della ridotta funzione immunitaria, sensibili alle infezioni, bronchite, polmonite bronchiale sono più comuni, ci possono essere anche polmonite interstiziale uremica, pleurite.
(6) prestazioni della pelle e delle mucose: il colore della pelle è spesso diffuso in profondità, accompagnato da deposizione di melanina, pelle secca, ruvida e pruriginosa, la pelle è un'infezione da facile a purulenta.
(7) Funzione immunitaria anormale: i pazienti con uremia di DN hanno diversi gradi di disfunzione immunitaria, sensibili a una varietà di infezioni e ci sono molti pazienti con epatite B, il numero di linfociti nel sangue circostante è ridotto e la concentrazione di immunoglobuline nel sangue è spesso bassa. La fagocitosi dei neutrofili è scarsa, viene misurata anche la capacità di movimento, sterilizzazione e il timo si restringe spesso.
(8) Disturbo del metabolismo dell'acqua: il tempo necessario ai pazienti con insufficienza renale DN per scaricare l'acqua in eccesso è più lungo di quello delle persone normali: diminuendo la velocità di filtrazione glomerulare, diminuisce la capacità di concentrazione delle urine, la poliuria e il ritmo della minzione e la nicturia è maggiore. Quando si verifica l'oliguria e l'acqua persiste, l'edema peggiora e si verificano intossicazione da acqua e insufficienza cardiaca.
(9) Disturbo del metabolismo degli elettroliti: l'insufficienza renale cronica DN è soggetta a diluire l'iponatriemia, il disordine di regolazione dell'equilibrio del sodio, l'ipopotassiemia o l'iperkaliemia a causa della riduzione del metabolismo del potassio; calcio, fosforo, Disturbi del metabolismo del magnesio, spesso appaiono a basso contenuto di calcio o alto magnesio.
(10) Acidosi: il rene è il luogo principale per l'escrezione di acido fisso. Nell'insufficienza renale DN, il corpo accumula principalmente solfato e fosfato, che vengono principalmente filtrati dal glomerulo e i tubuli renali vengono raramente riassorbiti. Quando il tasso di filtrazione scende a circa il 20%, quasi tutti i casi presentano diversi gradi di acidosi.
(11) Disturbi del metabolismo delle proteine, dello zucchero, del metabolismo dei grassi: insufficienza renale cronica DN, il valore totale delle proteine plasmatiche è inferiore al normale, anche i livelli di aminoacidi essenziali e non essenziali nel sangue sono inferiori al normale, i pazienti con uremia con sostanze che riducono il sangue come L'accumulo di acido urico, creatinina e acido glucuronico provoca un'anomala tolleranza al glucosio.I pazienti con uremia hanno spesso TG alto nel sangue e il tasso di rimozione del TG nel sangue è lento.
Esaminare
Esame della nefropatia diabetica negli anziani
1. Microalbuminuria (UAER)
La variazione UAER negli anziani è maggiore, negli uomini più anziani (11,4 ± 2,6) μg / min, nelle donne (8,2 ± 2,2) μg / min, in altre condizioni come diabete fuori controllo, chetoacidosi, infezione del tratto urinario, nefrite, ipertensione, ecc. Provoca microalbuminuria transitoria o persistente, pertanto è necessario escludere queste condizioni: circa l'80% dei pazienti con IDDM microalbuminuria e il 20% dei pazienti con NIDDM progrediscono nella malattia renale in fase clinica entro 10 anni, inoltre la sensibilità di questo indice è di circa il 78%. La specificità è di circa il 98%, quindi la microalbuminuria persistente è un buon predittore di nefropatia clinica, in particolare la nefropatia clinica IDDM.La microalbuminuria di DN è ancora reversibile.In questa fase, se può intervenire sul trattamento, rimuovere i fattori sfavorevoli. Le lesioni renali possono essere invertite e recuperate. Pertanto, negli ultimi anni, un gran numero di studi si sono concentrati sulla rilevazione e la determinazione di questo periodo e prima del periodo. L'OMS raccomanda di testare IDDM e tutti i pazienti NIDDM con una durata della malattia superiore a 5 anni una volta all'anno per UAER, come UAER. Alto, UAER dovrebbe essere misurato 3 volte in 6 mesi per determinare se si tratta di DN precoce La produzione di microalbuminuria è dovuta al cambiamento di carica negativa sulla membrana basale glomerulare, più il glomerulo, l'alto già esistente nei capillari. filtrazione promuovere stato Albuminuria a piccole molecole altamente selettiva, è meglio prelevare un campione di urina 24 ore per la determinazione dell'albuminuria, poiché l'escrezione di albumina non è continua e uniforme in un giorno ed è meglio ripetere dopo un periodo di tempo per escludere determinati fattori. Come infezioni del tratto urinario, ecc., Ma i pazienti ambulatoriali sono inopportuni a prendere l'urina 24 ore su 24. Dopo il confronto, si è constatato che sebbene la sensibilità del DN precoce sia leggermente inferiore all'urina 12 ore, può sostanzialmente sostituire l'urina 24 ore per la misurazione UAER per la diagnosi del coinvolgimento del diabete. La determinazione della concentrazione di albumina nelle urine mattutina può essere utilizzata prima per lo screening di routine del DN, per> 30μg / L può essere ulteriormente determinata durante la notte 12h o 24h UAER.
2. Traccia l'urina di transferrina
Nel 1988 Bernard et al. Suggerirono che la microtransferrinuria potesse anche essere usata come indicatore diagnostico precoce di DN. Alcuni studi suggeriscono che il tasso di escrezione di transferrina (TRF) potrebbe essere più sensibile di UAER, ma non è ancora stato usato come indicatore diagnostico precoce formale. .
Il peso molecolare relativo di TRF e albumina è 77000, ma il suo carico è inferiore all'albumina.Nella fase iniziale del DN, la carica negativa sulla membrana di filtrazione glomerulare è stata ridotta e il poro non è cambiato. Non è facile filtrare e TRF è stato filtrato, pertanto diversi studi hanno riportato che TRF è un buon indicatore diagnostico precoce di DN, che può essere più sensibile di UAER, Qi Ying et al. Domestico ha confrontato la microalbumina urinaria e la micro transferrina urinaria. Per la diagnosi precoce di DN, è stato riscontrato che il 43,4% dei pazienti ha visto un aumento del TER, mentre i pazienti con AER elevato erano solo del 32,9%.
3. Acido sialico urinario
Diagnosi
Diagnosi differenziale di nefropatia diabetica nell'anziano
Criteri diagnostici
La diagnosi di nefropatia diabetica dovrebbe soddisfare i seguenti condizioni: < /p>
①Una lunga storia di diabete (di solito almeno 5 anni prima della microalbuminuria in stato di stress, > 10 anni prima della microalbuminuria persistente).
②La presenza di microalbumina o proteine urinarie positive nelle urine può escludere ipertensione o altre malattie renali. Poiché sia la nefropatia diabetica che la retinopatia diabetica sono microangiopatie diabetiche, possono coesistere allo stesso tempo. Le lesioni sono una forte evidenza per la diagnosi della nefropatia diabetica; gli studi hanno confermato che la stragrande maggioranza (>90%) dei pazienti affetti da nefropatia diabetica con sindrome nefrosica presenta retinopatia.
La quantità totale di proteine urinarie nelle persone normali è <150mg/24h, mentre la quantità totale di albumina urinaria di derivazione glomerulare è <30mg/24h (o 20µg/ml) e le proteine urinarie <300 mg/24 ore (o albumina urinaria < 200 µg/ml), il rilevamento con i metodi convenzionali è negativo e il test radioimmunologico sensibile viene utilizzato per determinare l'albumina urinaria, che è un indicatore importante per la diagnosi di nefropatia diabetica precoce, come quando l'urina albumina > 200 µg/ml (o proteine urinarie > 300 mg/24 ore), ovvero nefropatia diabetica conclamata (clinica).
Metodi: sono stati raccolti 3 campioni di urina delle 24 ore entro 1-6 mesi, 2 volte da 20 a 200 µg/min (o da 30 a 300 µg/24 ore) o più di 3 volte da 24 ore per determinare la media UAER All'interno dell'intervallo sopra indicato, è possibile determinare l'albuminuria persistente e l'albuminuria > 0,5 g/24 h, indicando che è entrata nello stadio di nefropatia clinica La diagnosi esatta di DN dipende dalle alterazioni istopatologiche del DN riscontrate nella biopsia renale - renale piccola sclerosi nodulare e glomerulosclerosi diffusa.
Il diabete mellito è una malattia comune con un tasso di incidenza dall'1% al 2%. I pazienti diabetici a volte possono coesistere con malattie glomerulari o altre malattie renali non correlate al diabete. Gli studi hanno riportato che 20 pazienti con nefropatia diabetica erano trattata con terapia sostitutiva. La % è una malattia glomerulare non correlata alla nefropatia diabetica. Coloro che hanno i seguenti indizi devono essere identificati con attenzione:
①Anamnesi di diabete <10 anni, con proteinuria massiva o sindrome nefrosica.
②Nessuna retinopatia diabetica.
③L'esame microscopico delle urine ha mostrato un gran numero di globuli rossi, in particolare di calchi di globuli rossi.
④L'ecografia B ha mostrato che la dimensione di entrambi i reni era asimmetrica e la forma dei reni era irregolare o ridotta. Le condizioni di cui sopra dovrebbero essere identificate attentamente e, se necessario, dovrebbe essere eseguita una biopsia renale per aiutare nella diagnosi.
Diagnosi differenziale
1. Oltre alla nefropatia, il diabete è facilmente associato a ipertensione, aterosclerosi e altre malattie e chetoacidosi, infezione acuta, ecc., con conseguente danno renale o modificazioni funzionali temporanee dei reni che portano a vari gradi di proteinuria e urina cellulare, alcune malattie non correlate al diabete, come il lupus eritematoso, la nefrite acuta e cronica possono anche coesistere con il diabete.La diagnosi di DN è difficile.
2. La proteinuria negli adolescenti e nei bambini con diabete dovrebbe essere principalmente differenziata dalla nefrite acuta e cronica. La glomerulonefrite acuta di solito ha un'anamnesi tipica. Oltre alla proteinuria, possono esserci edema facciale o sistemico, come pazienti diabetici La nefrite acuta deve essere presa in considerazione nei pazienti con insorgenza improvvisa di edema, proteinuria massiccia, con o senza deterioramento della funzione renale in condizioni stabili e con un buon controllo glicemico.
3. I pazienti diabetici anziani con ipertensione, arteriosclerosi renale e insufficienza cardiaca possono anche avere proteinuria o apparire simili alla sindrome nefrosica, ma l'esame del fondo oculare in questo momento è principalmente ipertensione e retina arteriosclerosi La retinopatia diabetica può essere combinata nello stadio da DN a proteinuria clinica, che si può distinguere C'è chi pensa che se la retinopatia diabetica non si riscontra nei pazienti con insufficienza renale per dilatazione, si debbano considerare altre ragioni.
4. Nella chetoacidosi diabetica e nel diabete con insufficienza cardiaca, può verificarsi proteinuria transitoria e la proteina urinaria scompare dopo la correzione del disturbo metabolico o dell'insufficienza cardiaca. I globuli bianchi sono predominanti, accompagnati da sintomi del tratto urinario irritazione, una piccola quantità di proteinuria può essere ridotta o scomparsa dopo che l'attacco acuto dell'infezione è stato controllato e il danno renale può verificarsi anche in pazienti diabetici con altre malattie, come tossicità gestazionale, lupus eritematoso sistemico e altre malattie autoimmuni. oltre alla proteinuria, ci sono molte manifestazioni cliniche della malattia primaria.
5. La biopsia renale può essere utilizzata come base specifica per la diagnosi di DN, ma può essere utilizzata solo per la diagnosi differenziale in casi speciali.
